Desde a sua introdução nos anos 90, os bisfosfonatos têm sido o tratamento de primeira linha para a osteoporose. Inibem a reabsorção mediada por osteoclasto e a remodelação óssea, aumentam a densidade mineral óssea e reduzem o risco de fracturas da anca e vertebrais em 40-70%. No entanto, a sua reputação tem sofrido – se assim foi com razão, os investigadores americanos quiseram saber.
Relatos de casos de fracturas de fragilidade invulgar na região subtrocantérica e ao longo da diáfise femoral em doentes tratados com bisfosfonatos tornaram-se conhecidos em meados dos anos 2000 e foram seguidos por estudos maiores destas fracturas (agora chamadas fractura atípica do fémur) e a sua relação com os bisfosfonatos. Estes relatórios e estudos conduziram a um declínio significativo na utilização de bisfosfonatos apesar da sua eficácia comprovada e do seu perfil favorável de risco-benefício, escreve o Professor Dr. Dennis M. Black do Departamento de Epidemiologia e Bioestatística da Universidade da Califórnia e colegas [1]. Contudo, segundo eles, existe ainda uma incerteza considerável sobre a extensão da associação entre bisfosfonatos e fracturas atípicas: alguns estudos demonstraram um risco mínimo, enquanto outros demonstraram uma associação clara, especialmente com uma utilização prolongada.
Para chegar ao fundo desta questão, os investigadores analisaram os dados dos doentes de uma companhia de seguros de saúde do Sul da Califórnia num estudo de coorte prospectivo. A sua hipótese: O risco de fractura atípica está relacionado com a duração da utilização de bisfosfonatos, mas atenua-se após ajustamento para várias variáveis clínicas.
Foram incluídas mulheres com 50 anos ou mais que tinham recebido pelo menos uma prescrição de bisfosfonato oral ou i.v. para osteoporose. O resultado primário foi a ocorrência de uma fractura atípica do fémur, e o período de observação foi de 10 anos. Os casos potenciais de fracturas atípicas foram seleccionados utilizando os códigos de diagnóstico da CID (Classificação Internacional de Doenças) para as fracturas subtrocantéricas da diáfise femoral.
O risco absoluto de fractura atípica do fémur permaneceu baixo
Entre as 196 129 mulheres, 277 tinham fracturas atípicas do fémur e 9102 tinham fracturas da anca. As mulheres com idades compreendidas entre os 65 e 84 anos tinham taxas de fractura atípica mais elevadas do que as mulheres mais jovens ou as com mais de 85 anos, mas a incidência de fractura da anca aumentou com a idade. Com o aumento da duração da utilização do bisfosfonato, a incidência de fracturas atípicas em mulheres com menos de 3 meses de utilização aumentou de 0,07 por 10 000 anos-pessoa para 13,10 em mulheres com 8 anos ou mais. Quando o bisfosfonato foi descontinuado, a taxa de fracturas atípicas diminuiu ao longo do tempo (Fig. 1) . O resultado reflecte diferenças de etnia. O tamanho corporal mais pequeno e o peso corporal mais elevado ou a terapia adicional com glucocorticóides também aumentaram o risco de fracturas atípicas.
Nas mulheres caucasianas, o número de fracturas prevenidas para cada tipo de fractura em todos os momentos superou em muito as fracturas atípicas associadas ao bifosfonato. Assim, após 3 anos, 149 fracturas da anca foram prevenidas por tratamento com bisfosfonatos, com apenas 2 fracturas atípicas associadas a esta classe de substâncias. As mulheres de etnia asiática apresentaram um quadro semelhante, embora a proporção fosse um pouco menos favorável com 91 fracturas relacionadas com osteoporose ou da anca e 8 fracturas atípicas associadas à medicação.
Os resultados apoiam estudos anteriores que mostram que o risco absoluto de fractura atípica do fémur é muito baixo em comparação com o maior número de fracturas efectivamente prevenidas por bisfosfonatos, escreve o Prof Black e colegas. O facto de as mulheres mais velhas, que correm maior risco de fracturas da anca e outras fracturas, terem o menor risco de fracturas atípicas é uma relação de risco que poderia ser utilizada no futuro para individualizar decisões clínicas sobre a terapia com bisfosfonatos e para melhor calcular o risco a este respeito. A diferença entre grupos étnicos também afecta a relação risco-benefício do tratamento com bisfosfonatos e pode influenciar as decisões relativas ao início e duração do tratamento. No entanto, os investigadores advertem que a sua comparação risco-benefício se baseia apenas no número de fracturas. Uma comparação mais completa teria também em conta os custos mais a morbilidade e mortalidade associadas.
Literatura:
- Black DM, et al: N Engl J Med 2020; 383: 743-753; doi: 10.1056/NEJMoa1916525.
PRÁTICA DO GP 2020; 15(12): 47
