Dopo un grave infortunio sportivo, non è raro che una delle prime domande poste dall’atleta sia la durata dell’assenza imminente. La volontà di tornare al livello precedente il più rapidamente possibile è molto forte negli atleti di alto livello. Per raggiungere questo obiettivo, è necessaria la collaborazione costruttiva di tutti i professionisti coinvolti nel trattamento iniziale acuto e nella successiva fase di riabilitazione.
Il ritorno allo sport è un argomento molto comune nella medicina sportiva contemporanea. Spesso si tratta di stabilire quali regole di comportamento, solitamente molto rigide, possono essere utilizzate per rendere possibile il ritorno più rapido e sicuro all’attività sportiva (allenamento pre-gara e gara). Dal nostro punto di vista, tuttavia, il termine dovrebbe essere inteso in modo più ampio, dovrebbe descrivere e commentare tutte le misure che sono necessarie per un percorso di successo dall’infortunio fino proprio a questo ritorno all’attività sportiva e anche ai possibili cambiamenti fisici.
Cambiamenti fisici dopo un infortunio sportivo
Un processo che inizia rapidamente dopo un infortunio sportivo è il declino dei fattori di condizionamento. Come dimostrato da Åstrand [1] in un famoso esperimento di oltre 50 anni fa, l’assorbimento massimo di ossigeno VO2maxdiminuisce del 50% entro 20 giorni, mentre la forza (secondo Hettinger [2]) diminuisce del 25% entro 14 giorni. Considerando il tempo necessario per tornare alla linea di base – 60 giorni per la resistenza e ancora di più per la forza – è logico iniziare l’allenamento sostitutivo il prima possibile dopo l’infortunio. Con la maggior parte delle lesioni sportive, è possibile almeno consolidare questi fattori di condizione, risparmiando la parte del corpo infortunata. Qui i fisioterapisti, in particolare, possono dare sfogo alla loro immaginazione e sviluppare forme di esercizio specifiche per lo sport.
Quando gli sportivi regolari e intensivi sono costretti improvvisamente – come nel caso di un infortunio sportivo più grave – ad abbandonare la loro attività abituale, possono essere colpiti, proprio come i tossicodipendenti, da un fenomeno noto nella letteratura specializzata come sindrome da sollievo acuto. Il termine sindrome da de-stress – anche sindrome da de-stress sportivo – viene utilizzato per descrivere i disturbi della salute che possono verificarsi durante un improvviso de-stress. A breve termine, la brusca interruzione dell’allenamento sportivo agonistico può portare a questo quadro clinico. La sindrome da scarico di solito inizia da 1 a 4 settimane dopo l’interruzione dell’allenamento, dura fino a diversi mesi e si riscontra più spesso negli atleti di resistenza che in quelli di forza (veloce). I sintomi consistono principalmente in disturbi non specifici legati al cuore, come aritmie cardiache percepite come palpitazioni, instabilità cardiovascolare e vertigini, ma possono anche manifestarsi sotto forma di disturbi digestivi e disturbi del sonno. Spesso si verifica una compromissione del benessere soggettivo con instabilità emotiva fino all’umore depressivo. Le cause di questi disturbi non sono chiare; probabilmente si basano su meccanismi ormonali o nervosi centrali. Per prevenire o trattare la sindrome da scarico acuto, l’allenamento deve essere sistematicamente ridotto, cioè si deve continuare o riprendere un allenamento regolare ridotto. Gli sport di resistenza sono la forma di esercizio più consigliata.
Recentemente, i media hanno discusso dello sport come forma di dipendenza. Un recente studio tedesco parla di quasi il 5% di persone a rischio di dipendenza da sport [3]. La base di questa dipendenza è paragonabile a quella di altre dipendenze: il sistema di ricompensa del corpo viene costantemente tenuto sotto controllo. Il risultato è che un’attività ben intenzionata diventa il fulcro della vita. Se questa dipendenza non può più essere perseguita a causa di un infortunio, si può sviluppare la sindrome da astinenza sportiva descritta sopra.
Il doping nel contesto delle lesioni sportive
Come (quasi) sempre nella medicina sportiva, è necessario richiamare l’attenzione sul problema del doping in questa particolare situazione. Il drastico calo dei fattori di condizione ad un certo punto, soprattutto della forza, potrebbe stimolare la tentazione di contrastare questo sviluppo estremamente sfavorevole con un aiuto farmacologico. Un esempio è rappresentato dagli steroidi anabolizzanti. Non bisogna dimenticare che le autorità antidoping mantengono il diritto di effettuare test (cosiddetti fuori competizione) anche durante un’interruzione. Potrebbe quindi essere fatale non rispettare le regole applicabili a causa di una violazione, anche da parte di un medico.
Lo schema terapeutico e le sue insidie
Uno schema terapeutico classicamente praticato è la sequenza: Diagnosi → trattamento → riabilitazione → formazione sostitutiva → ritorno. La divisione dei compiti tra medici, fisioterapisti e allenatori non è sempre molto chiara e spesso il flusso di informazioni tra i medici coinvolti (spesso diversi, ad esempio medico sportivo e chirurgo) è insufficiente. Queste costellazioni portano comprensibilmente a incomprensioni, complicazioni e ritardi indesiderati. È quindi estremamente importante che una persona acquisisca il ruolo centrale di coordinatore (idealmente il medico sportivo).
Un’analisi più approfondita del suddetto schema terapeutico rivela, almeno teoricamente, una lacuna alla fine dell’assistenza medica classica. Se la fisioterapia è considerata completata e il medico curante ritiene che la situazione sia compatibile con lo sport, l’atleta colpito si trova in una sorta di ‘terra di nessuno’ terapeutica, spesso senza ulteriori indicazioni professionali. È troppo raro che gli allenatori siano formati in questo settore e gli allenatori specializzati in riabilitazione si trovano solo nello staff di strutture sportive molto professionali. Questa condizione insoddisfacente è molto probabilmente una delle ragioni principali delle recidive, che purtroppo non sono rare nella traumatologia sportiva (fino al 10%). Ancora una volta, diventa chiaro quanto sia importante il lavoro di squadra nel processo discusso. In nessun caso devono esserci tensioni tra i diversi partner del team di riabilitazione, soprattutto con i rappresentanti della parte sportiva.
È anche estremamente importante che l’intero processo inizi molto rapidamente. Forse l’aspetto più importante, ma non discusso in questa sede per motivi di competenza, è il supporto psicologico dell’atleta durante l’intera durata della riabilitazione. Il trauma psicologico è spesso più grave, ma più impercettibile del trauma fisico. La necessità di consultare uno psicologo dello sport deve essere valutata caso per caso. Il coordinatore non deve perdere di vista questo elemento fin dall’inizio (motivazione= chiave del successo!).
Struttura dei bisogni di riabilitazione
Utilizzando l’esempio di una struttura che molto spesso si infortuna gravemente nello sport – il legamento crociato anteriore (ACL) dell’articolazione del ginocchio – si può mostrare un percorso riabilitativo tipico. Una domanda importante in questo caso è quali sono i criteri che indicano ai vari curanti che è possibile un ritorno di successo alla vita sportiva agonistica precedente. Spesso, invece di seguire un piano sviluppato sistematicamente, viene utilizzato il principio “polso × π”.
La procedura tipica per l’intervento di sostituzione del legamento crociato anteriore è la seguente: Dopo una media di sei mesi, l’articolazione operata non è clinicamente evidente (nessun versamento, nessuna irritazione, stabilità soggettiva e oggettiva, ecc.), si telefona al fisioterapista, si interroga la persona interessata, che quasi sempre reagisce positivamente con impazienza, e si dà il via libera. Il paziente torna alla sua routine sportiva quotidiana, l’allenatore presume che il suo giocatore sia pronto – e parte! Questo è il momento in cui può verificarsi l’indesiderabile, cioè la recidiva dell’infortunio, caricando troppo presto. Pertanto, il processo di decisione finale di consentire il ritorno alla piena attività atletica deve assolutamente essere guidato da criteri chiari. Per aiutare, ci sono sempre più strumenti di valutazione in questo settore. Nel caso della rottura del legamento crociato anteriore, si tratta di: segni clinici (ampiezza di movimento, stabilità, eventualmente misurata con sistemi oggettivi come il KT 1000, il Rolimeter), sistemi di punteggio (Lysholm Knee Scoring Scale, punteggio dell’International Knee Documentation Committee (IKDC), Tegner Activity Score (TAS), ecc. Nella nostra clinica, abbiamo recentemente iniziato a lavorare con una serie di sei diversi test, che vengono eseguiti da fisioterapisti qualificati in modo relativamente lungo. Si tratta di una misurazione della forza massima, di un test di salto singolo, triplo singolo e triplo incrociato su una gamba sola, di un test di equilibrio a Y, di un test di salto verticale secondo Sargent, di un test di infilata, di un test di salto laterale, del cosiddetto QUASLS (Qualitative Assesment Single-Leg Stepdown) e di test di stabilità del nucleo. Questi test devono ovviamente essere eseguiti in modo comparativo su entrambi i lati, perché la pratica dimostra che anche il lato sano controlaterale è a rischio dopo un infortunio! Un programma simile, composto da sei test, è stato convalidato e ha mostrato un aumento di 4 volte del rischio di rottura di una protesi ACL se i sei criteri di valutazione non venivano superati [4]. Tali controlli di idoneità vengono effettuati anche per altre articolazioni e modelli di lesioni.
Conclusione
Il percorso di riabilitazione dopo un grave infortunio sportivo può essere indubbiamente lungo e complesso, sia per l’atleta che per l’intero team di riabilitazione, ma può anche essere molto istruttivo per tutti, se tutte le persone coinvolte si impegnano al 100%. Subito dopo l’incidente, l’obiettivo di quasi tutte le vittime è quello di tornare ai livelli precedenti. Questo dovrebbe essere anche l’obiettivo del team di riabilitazione, anche se purtroppo non si può garantire un successo certo. Secondo diversi studi, circa l’80% degli atleti infortunati ritrova la strada dello sport, ma solo circa 2⁄3 al livello originale [5,6]. Sostenerli in questo percorso è un compito medico molto grato.
Letteratura:
- Åstrand PO, Rodahl K: Textbook of Work Physiology: Physiological Bases of Exercise. McGraw-Hill Book company 1970.
- Hollmann W, Hettinger Th: Sportmedizin – Arbeits- und Trainingsgrundlagen. F.K. Schattauer Verlag 1980.
- Zoemainz H, et al: Il rischio di dipendenza sportiva negli sport di resistenza. Dtsch Z Sportmed 2013; 64: 57-64.
- Kyritsis P, et al: Probabilità di rottura dell’innesto ACL: il mancato rispetto di sei criteri clinici di dimissione prima del ritorno allo sport è associato a un rischio quattro volte maggiore di rottura. Br J Sports Med 2016; 50(15): 946-951.
- Mascarenhas R, et al: Autotrapianto di tendine osseo-patellare contro autotrapianto di legamento crociato anteriore nel giovane atleta: un’analisi retrospettiva abbinata con un follow-up di 2-10 anni. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20(8): 1520-1527.
- Campbell AB, et al: Ritorno allo sport dopo la riparazione della cartilagine articolare nelle ginocchia degli atleti: una revisione sistematica. Artroscopia 2016; 32(4): 651-668.e1.
Ulteriore letteratura su richiesta dell’autore
PRATICA GP 2017; 12(8): 5-6
