Il rischio di cicatrici ipertrofiche è maggiore nelle ferite da ustione, quanto più lungo è il processo di guarigione. Una corretta valutazione diagnostica è la base per una terapia adeguata. La scelta di trattare le ustioni di secondo grado in regime ambulatoriale o di ricovero dipende da una serie di fattori.
Utilizzando casi di studio di varie forme di ustioni di secondo grado, il Prof. Dr. med. Hans-Oliver Rennekampff, Rhein-Maas Klinikum, Aachen Würselen (D) [1] ha illustrato che il tempo di guarigione è fortemente correlato alla cicatrizzazione – più tempo ci vuole, più alto è il rischio di cicatrizzazione [2].
Fattore di influenza dell’epitelizzazione
L’evidenza empirica che l’accelerazione del processo di guarigione influisce positivamente sulla qualità della cicatrice è fornita, tra gli altri, da uno studio randomizzato-controllato (219 pazienti, 438 innesti di pelle) pubblicato nel 2018 sul Journal of Dermatology and Dermatologic Surgery [2]. Gli endpoint primari di questo studio erano la durata del processo di guarigione e la qualità del tessuto cicatriziale (scala delle cicatrici: altezza della cicatrice, superficie, colore). Le misurazioni di follow-up sono state effettuate 3 e 12 mesi dopo la cura della ferita. Il tempo medio di guarigione è stato di 15,8 giorni (punteggio medio della cicatrice di 6,89 a 3 mesi e 4,66 a 12 mesi, rispettivamente). La durata fino alla guarigione e la qualità della cicatrice sono correlate in modo lineare e statisticamente molto significativo (p<0,000001). Dopo un periodo di 12 mesi, tutti i parametri misurati sono progressivamente peggiorati. Il decorso dell’epitelizzazione è un importante fattore di influenza.
Implicazioni per il trattamento?
Se l’epitelio non è chiuso, ciò significa un’attivazione del tessuto connettivo, i fibroblasti. La produzione di collagene associata porta a cicatrici ipertrofiche, che sono comuni nei pazienti ustionati. D’altra parte, è vero che l’infiammazione è mantenuta più a lungo dall’infezione. Di conseguenza, una più rapida epitelizzazione favorisce l’accelerazione della guarigione. L’esperienza dimostra che un adeguato trattamento umido della ferita ha l’effetto più favorevole sull’epitelizzazione. Al contrario, l’essiccazione approfondisce la ferita, aumentando il rischio di cicatrici. In generale, maggiori sono le perdite nel derma, maggiori sono le cicatrici. Esistono diversi metodi per stimolare la guarigione e quindi prevenire le cicatrici ipertrofiche. L’elettroterapia senza contatto genera una corrente sulla ferita, che favorisce la velocità della migrazione cellulare e quindi accelera la chiusura della ferita. È un metodo che può essere utilizzato anche per le ferite croniche. Gli unguenti (ad esempio, vitamina A, C, E; calendula) possono essere utilizzati come parte del trattamento successivo. Altre opzioni sono: Compressione, sovrapposizioni di silicone, iniezione di cortisone, medical needling, iniezione di grasso e trattamento chirurgico.
La terapia conservativa è sufficiente?
Se una ferita da ustione di grado 2a debba essere trattata in regime ambulatoriale o piuttosto in regime di ricovero dipende da vari fattori. L’area di combustione gioca un ruolo importante. Se solo il 2-3% è colpito (ad esempio le mani), il trattamento ambulatoriale può essere effettuato su richiesta del paziente. Tuttavia, se l’ustione è estesa, l’assistenza deve essere fornita in regime di ricovero. Se è interessato più del 10-15% della superficie corporea (in caso di ustioni moderatamente gravi), il docente raccomanda il trasferimento in un centro specializzato per la cura delle ferite [1]. Questo vale anche per i seguenti casi: Traumi da inalazione, lesioni elettriche/fulmini, coinvolgimento di occhi/orecchie/faccia/mani/piedi o genitali, fratture concomitanti, traumi craniocerebrali, traumi toracici o addominali o in presenza di fattori di rischio aggiuntivi (ad esempio, coronaropatia, BPCO, tumore, diabete, malattie psichiatriche, ecc.)
A seconda della condizione, il paziente riceve antidolorifici per via endovenosa in regime di ricovero. Oltre ai fattori citati, anche la profondità della combustione è un criterio importante. Quindi, nelle ustioni di secondo grado, fa una grande differenza dal punto di vista funzionale se si tratta di un’ustione superficiale o profonda. Per determinare i risultati si può ricorrere alla puntura di ago (più profonda, meno dolorosa) e alla determinazione della ricapillarizzazione (più profonda, meno flusso sanguigno).
Ampio spettro di terapie locali
Nel contesto del trattamento ambulatoriale conservativo, esiste un’ampia gamma di terapie locali che possono essere utilizzate per proteggere da un’infezione imminente attraverso un’azione antimicrobica: Octenidina (Octenisept®), poliesanide (Lavasept®), clorexidina (in combinazione con garze come Bactigras®). Per le infezioni gravi che non possono essere controllate con gli antibiotici, si può utilizzare Inflammazine (sulfadiazina d’argento).
Un’analisi secondaria che ha messo a confronto diversi terapeutici locali (alginati, idrofibre, idrogel, idrocolloidi, schiume, film) non è giunta a una conclusione chiara [3]. I valori dell’esperienza sono decisivi: è meglio utilizzare ciò che si è dimostrato valido nella pratica, spiega il relatore. Sulla base dell’esperienza e delle prove scientifiche [4], il Prof. Rennekampff preferisce utilizzare una membrana microporosa assorbibile in ambito ospedaliero e una medicazione antimicrobica in schiuma con argento e silicone morbido in ambito ambulatoriale. Questa medicazione può essere utilizzata per chiudere la ferita per due o tre settimane senza cambiare la medicazione. È stato dimostrato che questo metodo protegge dalle infezioni e, se si tratta davvero di un’ustione di grado 2a, durante questo periodo si ottiene un miglioramento significativo della condizione. La sostanza si degrada nel tempo e la ferita diventa leggermente acida durante questo processo di degradazione.
La detersione è indispensabile
Se non si è sicuri che l’intervento chirurgico sia indicato per le ustioni di grado 2a, si può applicare prima una membrana microporosa assorbibile e valutare dopo tre settimane se è sufficiente o se è necessario un trattamento chirurgico. Il fatto che si perda tempo prezioso come risultato è problematico, tuttavia, secondo il relatore. È quindi importante discuterne in anticipo con il paziente. Se si interviene chirurgicamente su un’ustione di secondo o terzo grado, la necrosi deve essere prima rimossa chirurgicamente. Per quanto riguarda il metodo di ablazione tangenziale, il docente sottolinea che può comportare una notevole perdita di sangue.
La debridement ha un impatto significativo sulla vitalità del paziente, è un aspetto cruciale della cura delle ustioni. Gli obiettivi generali del debridement sono la rimozione del tessuto necrotico e non perfuso (nidus per batteri e funghi, nonché tossine e sostanze immunosoppressive), la rimozione del tessuto infetto e l’accelerazione dell’epitelizzazione. Lo sbrigliamento enzimatico può essere effettuato utilizzando la bromelina (estratto di ananas). Questo separa il collagene denaturato (pelle bruciata) dal collagene sano. Dopo qualche ora, il tessuto morto può essere rimosso, lasciando il letto vitale della ferita, che può essere trattato in modo conservativo, se necessario. Si tratta di uno sbrigliamento selettivo, come ha senso nel contesto della medicina delle ustioni. Gli innesti di pelle divisa sono da evitare, se possibile, perché richiedono molto tempo per guarire e sono antiestetici.
Fonte: Congresso di Norimberga sulle ferite
Letteratura:
- Rennekampff H-O: Ferite da ustione – cura sensibile, presentazione di diapositive, Prof. Dr. H.-O. Rennekampff, Clinica di Chirurgia Plastica, Chirurgia della Mano e delle Ustioni, Rhein-Maas Klinikum, Aachen Würselen (D), Congresso sulle ferite di Norimberga, 06.12.2019.
- Werdin F, et al: Il tempo di guarigione è correlato alla qualità della cicatrice: risultati di uno studio prospettico randomizzato e controllato sul sito del donatore. Dermatol Surg 2018; 44(4): 521-527.
- Oostema JA, Ray DJ: Medicina d’emergenza basata sull’evidenza: sinossi clinica. Non c’è un chiaro vincitore tra le medicazioni per le ustioni a spessore parziale. Ann Emerg Med 2010; 56(3): 298-299.
- Hundshagen G, et al: Uno studio prospettico randomizzato e controllato che confronta il trattamento ambulatoriale di ustioni di spessore parziale pediatriche e adulte con Suprathel o Mepilex Ag. J Burn Care Res 2018; 39(2): 261-267.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 13(1): 34-35 (pubblicato il 22.2.20; in anticipo sulla stampa).
