Il paziente cardiologico anziano: ha senso la terapia massima?

Il cambiamento demografico comporta anche nuove sfide per la medicina. I pazienti polimorfi richiedono un approccio individuale e allo stesso tempo olistico. Quale trattamento è utile in questi casi e quando si deve prendere in considerazione la terapia massima?

La popolazione del “paziente anziano” richiede una definizione più precisa e questo rappresenta il primo ostacolo di una trattazione strutturata dell’argomento. In letteratura si trovano diverse definizioni di età. In modo esemplare, la vecchiaia viene descritta come il periodo della vita compreso tra la mezza età adulta e la morte [2]. Il cambiamento demografico nella società è una sfida importante. Negli ultimi 10 anni, la società svizzera è stata caratterizzata dalla crescita e dall’invecchiamento della popolazione. Alla fine del 2018, circa 1,6 milioni di persone avevano 65 anni o più, pari a poco meno del 20% della popolazione (Fig. 1) [20]. L’aspettativa di vita in Svizzera continua ad aumentare. Dal 1990, l’aspettativa di vita media è aumentata di 7,5 anni per gli uomini e di 4,5 anni per le donne. Attualmente ha 83 anni [19]. L’Ufficio federale di statistica sviluppa scenari per lo sviluppo della popolazione svizzera. Secondo questi scenari, nel 2065 la percentuale di popolazione con più di 65 anni potrebbe essere di circa il 30% (Fig. 2) [6,11,19]. I progressi della medicina sono i principali responsabili di questi sviluppi. Sebbene la percentuale di decessi per malattie cardiovascolari sia stata ridotta del 20% in Svizzera tra il 1995 e il 2014, un terzo della società continua a morire per malattie cardiovascolari [11]. In futuro, ci saranno più pazienti anziani arzilli/sani da un lato, ma anche più pazienti malati/polimorfi dall’altro. Si può ipotizzare una domanda crescente di servizi sanitari.

Che cos’è la terapia massima? Una terapia massima può includere tutte le possibilità tecniche e mediche. Ma questo ha senso? Sembra più sensato puntare a una terapia massima individualmente legata alla malattia di base, alle comorbidità e alla volontà del paziente. Un focus puramente cardiologico non ha senso in questo contesto.

Le esigenze e le priorità delle persone di età superiore ai 75 anni differiscono dalle popolazioni di pazienti studiate nella maggior parte degli studi e delle linee guida cardiologiche (40-75 anni). I desideri degli anziani non coincidono con quelli dei familiari, degli assistenti o dei medici che li assistono. Il mantenimento dell’indipendenza, delle funzioni quotidiane e delle condizioni di vita sono fondamentali. Per esempio, rimanere in un ambiente familiare ed evitare il dolore e le preoccupazioni è una priorità.

Questa visione olistica delle esigenze, nel contesto delle opzioni e delle implicazioni mediche, sta diventando sempre più importante. In questo contesto, la valutazione dell’età biologica è più importante [12]. L’età cronologica si discosta sempre più dall’età calendariale. Nuovi chiarimenti con valutazioni più olistiche stanno acquisendo importanza al fine di oggettivare l’età biologica e una terapia significativa. A questo proposito, ci sono sforzi sia in geriatria che in cardiologia, soprattutto per valutare meglio l’età biologica. Nella prossima sezione, vengono presentate a titolo di esempio alcune aree cardiologiche centrali relative alle attuali linee guida, con un focus sul paziente anziano.

Ipertensione arteriosa

I dati dello Swiss Health Interview Survey 2012 hanno illustrato in modo impressionante l’importanza dell’ipertensione arteriosa con l’avanzare dell’età. Tra le persone di età compresa tra 65 e 74 anni, il 47% degli uomini e il 38% delle donne riceve un trattamento antipertensivo, e tra gli over 75, più della metà [11]. Nel 2018, la Società Europea di Cardiologia (ESC) ha pubblicato nuove linee guida sulla gestione dell’ipertensione arteriosa. Per i pazienti di età superiore ai 65 anni, il nuovo obiettivo di pressione arteriosa sistolica è 130-139 mmHg. Questi obiettivi di pressione sanguigna si applicano indipendentemente dalle comorbidità. Tuttavia, la definizione dei valori target della pressione arteriosa deve tenere conto della tollerabilità della terapia. Ha senso seguire più da vicino il paziente anziano per riconoscere precocemente i potenziali effetti avversi (esempi: ipotensione sintomatica, disturbi ortostatici, deterioramento della funzione renale, disturbi elettrolitici): Ipotensione sintomatica, disturbi ortostatici, deterioramento della funzione renale, disturbi elettrolitici) [8,9,13].

Malattia coronarica

L’età ha un’influenza decisiva sulla malattia coronarica (CAD) in termini di presentazione clinica, probabilità pre-test di stenosi coronarica rilevante e raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche. La presentazione clinica dei pazienti anziani è spesso ambigua e richiede ampie considerazioni diagnostiche differenziali. Le linee guida ESC (2018) richiedono la determinazione della probabilità pre-test per la stima della stenosi coronarica rilevante per la scelta appropriata della diagnostica dell’ischemia (diagnostica invasiva rispetto a quella non invasiva). Vengono presi in considerazione l’età, il sesso, la presentazione clinica e lo stadio CCS (Canadian Cardiovascular Society, stadiazione dell’angina stabile) (tab. 1).

Se la probabilità pre-test è intermedia (dal 15% all’85%, tab. 1: giallo), è necessario eseguire prima una diagnosi di ischemia non invasiva. Se la probabilità pre-test è alta (>85%, Tab. 1: rosso) o in caso di sintomi pectanginali molto intensi e tipici (CCS > III), si raccomanda una valutazione invasiva mediante angiografia coronarica. Oltre alla scelta appropriata della diagnostica dell’ischemia, la stima della probabilità pre-test aiuta a prevenire indagini invasive non necessarie, a giustificare le indagini invasive necessarie e a utilizzare le risorse in modo più ottimale.

L’indicazione per l’angiografia coronarica non deve essere presa alla leggera. Tuttavia, il fatto di non fornire informazioni può anche portare a trascurare risultati potenzialmente curabili e pericolosi per la vita. La scelta di ricorrere alla rivascolarizzazione deve basarsi su fattori prognostici e/o sintomatici. I metodi invasivi vengono costantemente migliorati. Il rischio periinterventistico può essere ridotto e le possibilità interventistiche sono in costante aumento. Ciò comporta un aumento delle angiografie coronariche diagnostiche e terapeutiche. Se l’indicazione per la rivascolarizzazione coronarica non è data, non è desiderata o non è tecnicamente possibile, l’obiettivo è ottenere una terapia farmacologica anti-ischemica ottimale. In questo senso, il desiderio del paziente anziano di non subire altri interventi può essere soddisfatto e la terapia anti-ischemica può alleviare i sintomi. Tuttavia, ci sono anche molti pazienti anziani che preferiscono sottoporsi a un intervento piuttosto che dover assumere altri farmaci. In definitiva, è necessaria una terapia individuale in stretta consultazione con il paziente [1,16].

Qual è la situazione in fase acuta? Infatti, i pazienti anziani si presentano spesso al pronto soccorso con un infarto del miocardio senza elevazione ST (NSTEMI) o con un’angina instabile e più raramente con un infarto del miocardio con elevazione ST (STEMI). Molti di questi pazienti vengono spesso trattati con cautela con farmaci ottimali o in modo invasivo. Gli studi dimostrano che i pazienti di 80 anni continuano a beneficiare maggiormente di interventi invasivi rispetto a una strategia puramente farmacologica. Nei pazienti di età superiore ai 90 anni, non è stata riscontrata alcuna differenza tra una procedura invasiva e una medicinale [21].

Malattia cardiaca valvolare

La prevalenza della cardiopatia valvolare aumenta notevolmente con l’età. Nel nostro articolo, ci concentreremo sulla stenosi della valvola aortica (SA) e sul rigurgito della valvola mitrale (MI). Le valvulopatie richiedono un work-up strutturato. Oltre ai sintomi del paziente, è necessario comprendere e registrare l’eziologia, la gravità e il meccanismo di una condizione valvolare. Gli effetti fisiopatologici, come le dimensioni ventricolari, la frazione di eiezione o la pressione arteriosa polmonare, devono essere presi in considerazione. La modalità di esame principale è l’ecocardiografia. I fattori extracardiaci, le malattie concomitanti, le condizioni generali e la volontà del paziente sono fondamentali per la gestione della cardiopatia valvolare e devono essere presi in considerazione quando si determina l’indicazione per la valutazione e il trattamento della malattia valvolare. Se viene data l’indicazione per la sostituzione della valvola, i pazienti devono avere una discussione pre-intervento nel team cardiaco [3–5].

È anche importante notare che il paziente cardiologico anziano è una specialità peri- e post-operatoria. La mobilità limitata (oggettivata mediante un test del cammino di 6 minuti) o la dipendenza dall’ossigeno sono considerati i principali fattori di aumento della mortalità post-operatoria. Inoltre, esiste una correlazione tra la gravità dell’insufficienza renale e la mortalità dopo gli interventi valvolari. Le comorbidità come la malattia coronarica, la malattia cerebrovascolare o la malattia arteriosa periferica sono predittori negativi di sopravvivenza. Tutti questi fattori devono essere analizzati dal team di trattamento [3–5].

Stenosi della valvola aortica

Le terapie conservative, come l’assunzione di statine, non possono influenzare la progressione di una SA già moderatamente grave. Di conseguenza, i pazienti asintomatici con AS grave, o quelli che non hanno ancora i requisiti per la sostituzione della valvola, devono essere monitorati attentamente dal punto di vista clinico ed ecocardiografico. Per i pazienti con AS asintomatica grave, si raccomanda un intervallo di esami semestrale.

Le procedure chirurgiche (sostituzione della valvola aortica, ACE) o basate su cateteri (impianto transcatetere della valvola aortica, TAVI) sono utilizzate come interventi sulle valvole. La scelta del metodo di intervento (LFS vs. TAVI) è in uno stato di grande turbamento e richiede una discussione interdisciplinare nell’équipe del cuore. Le linee guida del 2017 sono utili per scegliere il metodo di intervento, ma sono già obsolete rispetto alla scienza più recente. Gli interventi alla valvola aortica devono essere eseguiti solo in centri con reparti di cardiologia e cardiochirurgia. La scelta dell’intervento deve basarsi su una valutazione attenta e individuale.

La sostituzione chirurgica della valvola aortica è consigliata nei pazienti con un basso rischio chirurgico. Nei pazienti più anziani, vengono impiantate quasi esclusivamente protesi valvolari biologiche. I principali vantaggi di questa procedura sono i molti anni di esperienza e i buoni risultati a lungo termine.

La TAVI è raccomandata per i pazienti con un rischio maggiore di intervento chirurgico o che non sono adatti all’intervento chirurgico. Il vantaggio principale per il paziente è la minore invasività, ma anche la rapida mobilitazione dopo l’intervento. Gli studi hanno dimostrato buoni risultati nei pazienti a basso, medio e alto rischio. Mancano studi che dimostrino la durata a lungo termine, anche se i risultati fino a 5 anni sembrano molto promettenti. Si investe molto nello sviluppo di nuovi materiali e tecniche, e la chirurgia diventa sempre più sicura. La popolazione di pazienti TAVI si espanderà. In futuro, è probabile che un numero sempre maggiore di pazienti anziani/polimorfi e di pazienti più giovani con un basso rischio chirurgico potranno beneficiare della TAVI [3–5,18].

Insufficienza della valvola mitrale

Il rigurgito della valvola mitrale (MI) è la seconda indicazione più comune per la chirurgia valvolare. L’MI primario e secondario sono completamente diversi, soprattutto in termini di trattamento (chirurgico vs. catetere) [3–5].

Insufficienza primaria della valvola mitrale: nella MI primaria, uno o più componenti dell’apparato della valvola mitrale sono direttamente interessati. Le cause più comuni sono le alterazioni degenerative (prolasso, rottura dei fili tendinei), seguite dall’endocardite. La chirurgia valvolare è la terapia causale per la MI primaria. La ricostruzione della valvola deve essere preferita alla sostituzione della valvola, se possibile. L’età non influisce sull’indicazione all’intervento chirurgico. La prescrizione di un ACE-inibitore e di un’adeguata terapia per l’insufficienza cardiaca deve essere somministrata ai pazienti che non sono ancora idonei o non sono idonei per l’intervento chirurgico. Lo stesso vale per i disturbi persistenti, nonostante l’intervento chirurgico. La gestione della MI cronica primaria grave è delineata nelle Linee guida ESC 2017 [3–5].

Rigurgito mitralico secondario: l’ MI secondario deriva da uno squilibrio tra le forze di chiusura e di tenuta della valvola mitrale, come conseguenza di un disturbo della geometria del ventricolo sinistro. L’eziologia più comune è la cardiopatia dilatativa e ischemica. La fibrillazione atriale può anche portare alla dilatazione dell’atrio sinistro e alla dilatazione consecutiva dell’anulus della valvola mitrale. Molti pazienti anziani della cardiologia sono affetti da MI secondario.

La terapia farmacologica è essenziale nella MI secondaria ed è sempre il primo passo nel trattamento. Questo si basa sulle raccomandazioni per una terapia ottimale dell’insufficienza cardiaca. Se i sintomi persistono nonostante la terapia farmacologica ottimale, si deve valutare l’intervento della valvola. Prima dell’intervento alla valvola mitrale è auspicabile anche una valutazione strutturata nell’équipe cardiaca. La cardiopatia ischemica è una causa comune di MI secondario. La situazione della circolazione sanguigna risp. La vitalità del miocardio è di importanza centrale. Se esiste un’opzione di rivascolarizzazione e il miocardio è considerato vitale, si deve discutere l’intervento alla valvola mitrale. Se non è necessaria una terapia di rivascolarizzazione, il paziente è trattato in modo ottimale con farmaci e la frazione di eiezione ventricolare sinistra >è del 30%, si può prendere in considerazione l’intervento chirurgico.

Oltre agli interventi sulle valvole, si ricorre sempre più spesso a procedure percutanee. La cosiddetta procedura “edge-to-edge”, nota anche come MitraClip, è adatta ai pazienti che non necessitano di rivascolarizzazione e il rischio chirurgico è maggiore. Anche in questi casi, i sintomi persistenti sono il presupposto nonostante una terapia farmacologica ottimale e morfologie valvolari ecocardiograficamente idonee [3–5].

Fibrillazione atriale

La fibrillazione atriale (FA) è di gran lunga l’aritmia cardiaca più comune. Si stima che il 25% di tutti gli attuali quarantenni svilupperà la fibrillazione atriale nel corso della vita. Esiste una correlazione diretta tra la prevalenza di FA e l’età. La fibrillazione atriale è associata a un aumento della mortalità ed è responsabile del 20-30% di tutti gli ictus. La prevalenza della fibrillazione atriale nei pazienti di età superiore ai 65 anni è di circa il 5%; l’1,4% non è stato diagnosticato [15]. Le linee guida ESC 2016 raccomandano uno screening “opportunistico” nei pazienti di età superiore ai 65 anni. Il trattamento deve prendere in considerazione diversi ambiti, che sono esemplificati dal paziente cardiologico anziano.

Fattori predisponenti: Le malattie cardiovascolari aumentano il rischio di FA, di FA ricorrente o di complicanze associate alla FA. L’ipertensione, la cardiopatia valvolare, il diabete mellito, l’obesità, le malattie polmonari e le malattie renali croniche sono spesso associate alla FA [15]. Fattori come l’età, il fumo e il consumo eccessivo di alcol sono considerati ulteriori fattori predisponenti. La modifica dello stile di vita può ridurre la frequenza e la durata degli episodi di fibrillazione atriale. essere ridotto [17].

Prevenzione dell’ictus: per valutare l’anticoagulazione, il rischio di ictus viene determinato utilizzando il punteggio CHA2DS2-VASc. L’età ha un’influenza decisiva in questo caso. Gli uomini con punti ≥2 e le donne con punti ≥3 beneficiano dell’anticoagulazione. Il rischio individuale di emorragia e i desideri del paziente devono essere presi in considerazione al momento di decidere l’anticoagulazione. Soprattutto in età avanzata, il rischio di ictus deve sempre essere contrapposto al rischio di emorragia. Vari punteggi aiutano a valutare il rischio di emorragia (ad esempio, il punteggio HAS- BLED). I fattori di rischio di ictus ed emorragia si sovrappongono. I DOAK sono solitamente preferiti per il profilo di effetti collaterali più favorevole e per le opzioni di somministrazione più semplici. Se esiste una chiara controindicazione all’anticoagulazione, soprattutto nei pazienti anziani polimorfi, si può prendere in considerazione la chiusura dell’appendice atriale sinistra.

Regolazione della frequenza cardiaca: si fa una distinzione tra controllo della frequenza e del ritmo. Nei pazienti anziani, il puro controllo della frequenza può portare alla liberazione dai sintomi. L’ablazione con catetere (isolamento della vena polmonare) è un metodo elegante per alleviare i sintomi, soprattutto quando il paziente è ancora molto attivo. In un paziente anziano che non è più molto attivo, ci si limiterà piuttosto al controllo della frequenza. Se la terapia farmacologica non ha successo, possono essere utili anche l’ablazione del nodo AV e l’impianto di un pacemaker [7].

Prevenzione delle malattie cardiovascolari

Sempre più spesso, ci troviamo di fronte a discussioni interessanti sulla prevenzione primaria e secondaria nei pazienti anziani. Le comuni valutazioni del rischio, come il punteggio AGLA (Working Group on Lipids and Atherosclerosis) per la prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari, non tengono conto dei pazienti di età superiore ai 75 anni. A causa della scarsità di dati nei pazienti anziani, esistono solo poche raccomandazioni per la profilassi primaria nei pazienti di età superiore ai 75 anni. Uno studio pubblicato di recente ha mostrato una potenziale riduzione del rischio cardiovascolare nei pazienti di 75 anni che hanno continuato la terapia profilattica primaria con statine [10]. L’interruzione della somministrazione di statine in questo gruppo di età ha comportato ricoveri più frequenti a causa di eventi cardiovascolari. La terapia con statine è indicata anche come profilassi secondaria nella terza età [10]. L’assunzione di aspirina come profilassi primaria, in pazienti sani di età superiore ai 70 anni, non ha mostrato alcun vantaggio per la sopravvivenza libera da malattia rispetto al placebo. Nel gruppo dell’aspirina sono stati registrati più decessi, soprattutto associati a tumori [14]. L’importanza delle modifiche dello stile di vita (dieta equilibrata, attività fisica) e del co-trattamento delle comorbidità sono centrali e indipendenti dall’età.

Sommario

In sintesi, alla domanda se la terapia massima sia utile in un paziente anziano non si può rispondere in termini generali. In linea di principio, la terapia sintomatica verrà effettuata in età più avanzata. Gli aspetti prognostici sono meno in primo piano. Criteri come la qualità della vita, la comunicazione aperta o la rete sociale stanno diventando sempre più importanti per i pazienti anziani. Non ci si può concentrare solo sull’organo “cuore”. Si dovrebbe praticare la medicina olistica e un approccio interdisciplinare. La considerazione individuale del paziente anziano sta diventando sempre più importante per fornirgli una terapia ottimale, ma non sempre massima. La comunicazione con il paziente e i parenti gioca un ruolo decisivo in questo senso.

Quali sono le esigenze e le circostanze? L’anziano paziente cardiologico è ancora un camminatore attivo in montagna, il suo raggio massimo è il negozio del paese o anche solo la casa di cura? In un camminatore di montagna attivo, ad esempio, l’isolamento della vena polmonare sarà valutato anche ad un’età superiore ai 75 anni, mentre in un paziente di casa di riposo, la fibrillazione atriale sarà trattata principalmente con il controllo della frequenza. La situazione è più difficile nelle emergenze cardiache. Il paziente di una casa di cura con infarto miocardico acuto deve essere ricoverato e rivascolarizzato? In questo caso è molto importante che questi pazienti abbiano già riflettuto su questo aspetto insieme al loro medico di famiglia e ai loro parenti e lo abbiano anche formulato. Un testamento biologico è utile in questo caso. Questo vale anche per la stenosi della valvola aortica, la cui indicazione è raramente improvvisa e sorprendente. Se il paziente e il medico di base elaborano insieme un possibile piano di trattamento in una fase iniziale, i desideri del paziente possono essere presi in considerazione al momento dell’indicazione della sostituzione valvolare e possono essere consultati gli specialisti competenti (cardiologia e cardiochirurgia). La lungimiranza può aiutare a fornire una terapia ottimale piuttosto che massima.

Letteratura:

1. Achenbach S, Naber C, Levenson B, et al: Indicazioni per la diagnostica coronarica invasiva e la rivascolarizzazione. Der Kardiologe 2017; 11(4): 272-284.
2. Balducci L, Bennett J. Anemia negli anziani. Springer. 2007
3. Baumgartner H, Cremer J, Eggebrecht H, et al: Commento alle linee guida ESC/EACTS (2017) sulla gestione della cardiopatia valvolare. Il Cardiologo, 2018; 12(3): 184-193.
4. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al: Linee guida ESC/EACTS 2017 per la gestione della cardiopatia valvolare. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2017; 71(2): 110.
5. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al: (2017b). Linea guida tascabile: Gestione della cardiopatia valvolare (versione 2017). Società Europea di Cardiologia (ESC) e Società Tedesca di Cardiologia (DGK).
6. Despotovic D, Schmied CH: La crescente importanza dei biomarcatori cardiaci. info@cuore+vessillo, 2019; 2.
7. Eckardt L, Deneke T, Diener HC, et al: Commento alle linee guida 2016 della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulla gestione della fibrillazione atriale. Il Cardiologo 2017; 11(3): 193-204.
8. Emrich IE, Bohm M, Mahfoud F (2018): Linea guida tascabile: Gestione dell’ipertensione arteriosa (versione 2018). Società Europea di Cardiologia (ESC) e Società Tedesca di Cardiologia (DGK).
9. Emrich IE, Bohm M, Mahfoud F. Le Linee Guida ESC/ESH 2018 per la gestione dell’ipertensione arteriosa: un punto di vista tedesco. Eur Heart J 2019; 40(23): 1830-1831.
10. Giral P, Neumann A, Weill A, Coste J: Effetto cardiovascolare dell’interruzione delle statine per la prevenzione primaria all’età di 75 anni: uno studio di coorte nazionale basato sulla popolazione in Francia. Eur Heart J 2019; 40(43): 3516-3525.
11. Fondazione Cuore S. Cifre e dati sulle malattie cardiovascolari in Svizzera. Edizione 2016. Fondazione Svizzera per il Cuore.
12. Jia L, Zhang W, Chen X: Metodi comuni di stima dell’età biologica. Clin Interv Aging 2017; 12: 759-772.
13. Mahfoud F, Böhm M, Bongarth CM, et al: Commento alle linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Società Europea dell’Ipertensione (ESH) (2018) per la gestione dell’ipertensione arteriosa. Il cardiologo 2019; 13(1): 17-23.
14. McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, et al: Effetto dell’aspirina sulla mortalità per tutte le cause negli anziani sani. N Engl J Med 2018; 379(16): 1519-1528.
15. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al: Statistiche sulle malattie cardiache e l’ictus – aggiornamento 2015: un rapporto dell’American Heart Association. Circolazione 2015; 131(4): e29-322.
16. Neumann FJ, Byrne RA, Sibbing D, et al: Commento alle linee guida ESC ed EACTS (2018) sulla rivascolarizzazione miocardica. Il Cardiologo 2019; 13(4): 181-192.
17. Pathak RK, Middeldorp ME, Lau DH, et al: Studio di riduzione dei fattori di rischio aggressivi per la fibrillazione atriale e implicazioni per l’esito dell’ablazione: lo studio di coorte ARREST-AF. J Am Coll Cardiol 2014; 64(21): 2222-2231.
18. Siontis GC, Praz F, Pilgrim T, et al: Impianto di valvola aortica transcatetere vs. sostituzione chirurgica della valvola aortica per il trattamento della stenosi aortica grave: una meta-analisi di studi randomizzati. Eur Heart J 2016; 37(47): 3503-3512.
19. Statistiche, B. f. (2017). Sezione Assistenza sanitaria, Salute della popolazione. Statistiche tascabili 2017.
20. Statistiche, B. f. (2018). Popolazione residente permanente per categoria di cittadinanza, età e cantone, 3° trimestre 2018.
21. Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, et al: Strategia invasiva rispetto a quella conservativa nei pazienti di 80 anni o più con infarto miocardico non-ST-elevation o angina pectoris instabile (studio After Eighty): uno studio randomizzato controllato in aperto. Lancet 2016; 387(10023): 1057-1065.

CARDIOVASC 2019; 18(6): 26-29