Il prima possibile all'appuntamento

Le malattie reumatiche infiammatorie possono potenzialmente causare gravi danni alle articolazioni e agli organi senza una terapia (sufficiente). La capacità dei centri specializzati e degli specialisti è lungi dall’essere sufficiente per trattare tutti i pazienti in modo tempestivo. Una possibile soluzione potrebbe essere una consultazione precoce o di screening.

Nella vita clinica e pratica di tutti i giorni, c’è un’elevata richiesta di almeno una valutazione reumatologica. Circa un quarto della popolazione presenta sintomi muscoloscheletrici cronici o acuti almeno una volta, che potrebbero essere causati da reumatismi in termini di diagnosi differenziale. La prevalenza di adulti con esigenze di assistenza reumatologica in corso è del 2%. Tuttavia, le capacità in reumatologia non lo consentono, soprattutto la necessità acuta di chiarimenti non può essere coperta bene. Per quanto riguarda l’artrite reumatoide (RA), si raccomanda che il paziente venga valutato reumatologicamente entro 3-6 mesi dall’inizio dei sintomi e che venga iniziata la terapia.

Tuttavia, la realtà in molte regioni è molto diversa: In Germania, il tempo di attesa per il primo appuntamento reumatologico, solo dal momento della richiesta, è di circa 6 mesi in molte località. In Svizzera, la situazione non è molto diversa. Inoltre, c’è il tempo che il paziente aspetta prima di presentarsi al medico di base con i suoi disturbi, più il tempo che il medico di base ha bisogno per riconoscere la necessità di un chiarimento reumatologico.

Uno sguardo al rapporto tra capacità e domanda di reumatologia fa riflettere: solo circa la metà dei reumatologi necessari sono effettivamente disponibili. Un tale divario non può essere colmato nel breve termine. Le possibili soluzioni per eliminare questo collo di bottiglia si trovano, ad esempio, in una riorganizzazione delle capacità e delle vie di accesso esistenti. Le consultazioni precoci o di screening sono un approccio a questo proposito. La dottoressa Karolina Benesova dell’Ospedale Universitario di Heidelberg (D) ha presentato la consultazione di screening “SCREENED” (SCREEN for Early Diagnosis), che viene offerta nel suo ospedale dal 2018 come strumento per la diagnosi precoce e la terapia delle malattie reumatiche infiammatorie [1].

Intervento precoce = vantaggio economico

Il consultorio offre capacità per circa 12 appuntamenti settimanali con i pazienti in loco a Heidelberg. Il contatto medico-paziente è di 30 minuti ciascuno. Il tempo che intercorre tra la richiesta e l’appuntamento è di 7-60 giorni, a seconda dell’urgenza. La base e anche il prerequisito per essere ammessi alla consultazione è innanzitutto un questionario standardizzato del paziente, che il paziente presenta insieme al medico di riferimento. Dopo un controllo formale della completezza dei documenti, questi vengono esaminati da un reumatologo, che formula una prima diagnosi provvisoria e definisce l’urgenza in base a questa (Fig. 1) . Gli obiettivi assistenziali regionali di SCREENED sono la riduzione dei tempi di attesa per gli esami reumatologici iniziali, ma anche la garanzia di processi trasparenti, il più possibile tempestivi e standardizzati. Inoltre, la comunicazione con i pazienti e i medici di riferimento deve essere ottimizzata, in modo da ridurre i tempi di attesa anche nell’assistenza primaria. Inoltre, ci sono degli obiettivi generali, che comprendono il miglioramento della qualità dell’assistenza reumatologica a livello regionale e nazionale, attraverso lo scambio di informazioni con altri centri di consultazione precoce.

La dottoressa Benesova ha evidenziato che la presentazione iniziale entro i 3-6 mesi richiesti raggiunge attualmente solo circa un terzo dei pazienti con RA e un quinto dei pazienti con PsA. “Circa un terzo dei pazienti con RA e circa la metà dei pazienti con PsA sono malati da più di un anno prima di venire da noi per la prima volta. Questo è significativo anche perché, secondo le valutazioni di Heidelberg, i pazienti che ottengono la remissione sono malati in media per circa 100 settimane prima di presentarsi per la prima volta. La durata della malattia nei pazienti che non hanno raggiunto la remissione è stata di almeno un anno più lunga rispetto ai pazienti che hanno raggiunto la remissione. Il periodo di follow-up di 2 anni, invece, è circa il doppio. “La reumatologia è ad alta intensità di costi. Tuttavia, siamo stati in grado di dimostrare che i pazienti trattati prima hanno meno bisogno di biologici e DMARD mirati in seguito”, ha dichiarato l’esperto.

Per quanto riguarda la domanda su cosa non trascurare per far sì che il paziente faccia bene nel corso successivo, la dottoressa Benesova ha presentato alcuni casi di consultazione di screening per illustrare che spesso non servono tante informazioni per decidere se vedere un paziente e, se sì, quanto velocemente.

1. necessità di chiarimenti particolarmente urgenti

-> Decisione entro 1 settimana, se necessario ricovero ospedaliero

Anamnesi: paziente di 31 anni senza malattie precedenti significative. In questo caso, la chiamata è arrivata dal reparto di ortopedia del Regno Unito di Heidelberg: l’uomo presentava caviglie gravemente gonfie, alterazioni cutanee da pressione sulle gambe e una febbre di 38,3°C. La CRP era 91 mg/l.

Solo la febbre e il valore della CRP dovrebbero essere segnali di allarme, ha osservato il reumatologo. Le fotografie inviate su richiesta mostravano anche il tipico eritema nodoso, molto doloroso alla pressione. Nel questionario, l’uomo ha dichiarato che il dolore all’inizio era di 8 su 10 su una scala e che, secondo la percezione soggettiva, la caviglia e il ginocchio erano le articolazioni interessate. Dal punto di vista sintomatico, aveva dichiarato, tra le altre cose, mancanza di respiro, ma anche tosse.

Raccomandazione: i medici hanno raccomandato ai colleghi ortopedici di completare il work-up diagnostico (sCD25, ACE come parametro di follow-up, radiografia del torace in caso di sospetta sarcoidosi acuta (Löfgren) e/o coinvolgimento polmonare) e di iniziare un’iniezione di prednisone da 30 mg per colmare il vuoto fino all’appuntamento tra 10 giorni. Il laboratorio ha mostrato che la sCD25 era significativamente elevata a >2100 U/ml (<900), l’ACE era normale. La radiografia ha confermato la presenza di una linfoadenopatia periferica.

Corso: Il decorso successivo è stato gratificante: già all’appuntamento di presentazione dopo 10 giorni, si notava un chiaro miglioramento con l’iniezione di steroidi, non c’era più l’artrite OSG, l’eritema nodoso era svanito. La tosse era chiaramente ridotta e il paziente non aveva più la febbre.

Tuttavia, il Prof. Dr. Clemens Cohen, Clinica Harlaching di Monaco e direttore scientifico del Rheuma Nephro Refresher, dalla plenaria online, ha sollevato la questione e ha chiesto se questo paziente non avrebbe dovuto essere visitato immediatamente dal punto di vista reumatologico? La sua preoccupazione principale era che con la somministrazione immediata di steroidi, si sarebbero potute trascurare diagnosi differenziali come l’artrite settica. La dottoressa Benesova era certamente d’accordo con il suo collega. In questo caso, tuttavia, il caso era stato così chiaro – anche per le alterazioni cutanee e per il fatto che i colleghi ortopedici avevano esaminato il paziente sul posto – che la signora aveva scoperto il suo bluff. “Ma se si trattava di un paziente di cui non sapevo nient’altro e che non aveva immagini o esami di laboratorio, sarebbe stato un candidato che avrei ricoverato come paziente, se necessario”.

2. necessità urgente di chiarimenti

-> Decisione entro 4 settimane

Caso clin ico: una paziente di sesso femminile di 71 anni, senza precedenti malattie significative, ha accusato solo sintomi di dolore e gonfiore alle dita/polso e alle spalle per circa 2 settimane. Soggettivamente ha riferito un modello di RA tipico, con un DAS28 di 6,1 alla presentazione iniziale. La CRP era 21,4, la CCP positiva, il fattore reumatoide elevato (21) e la SS-A positiva (93,00). Nel complesso, questa è una chiara indicazione che questo paziente ha bisogno di essere visto e curato reumatologicamente.

Raccomandazione: gli esperti di Heidelberg hanno fatto la diagnosi di artrite reumatoide sieropositiva, anti-CCP-positiva. Dal punto di vista terapeutico, è stato iniziato un regime steroideo con prednisone 30 mg e MTX 15 mg/settimana s.c..

Corso: Anche in questo caso, è stato osservato un andamento positivo: Dopo 4 mesi, il paziente era in remissione con solo 5 mg di prednisone.

3. necessità di chiarimenti meno urgenti

I pazienti che sono malati da molto tempo e i cui sintomi non sono dinamici, o i pazienti che hanno sintomi articolari, ma con un laboratorio poco evidente, soprattutto se si tratta solo di dolore senza gonfiore, devono ovviamente essere chiariti. Tuttavia, non c’è una particolare urgenza per questo, come ha riassunto la dottoressa Benesova.

– Aggiornamento FomF Rheuma Nephro (online), 29-31.10.2020

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