In un’intervista con DERMATOLOGIE PRAXIS, il dottor Daniel Fuchs, MD, Centro Skin and Laser sulla Limmat, Zurigo, ha fornito informazioni sul tema “Cicatrici da acne e nuovi approcci terapeutici”. Ha discusso le diverse manifestazioni delle cicatrici e i possibili fattori che influenzano la formazione delle cicatrici. Per quanto riguarda la terapia, ha sottolineato i vantaggi del micro-needling medico in combinazione con la radiofrequenza e i filler.
Dottor Fuchs, quali tipi di cicatrici possono essere causate dall’acne e quale tipo è più comune?
Dr. Fuchs: I classici tipi di cicatrici che possono essere causate dall’acne sono le cosiddette “cicatrici da boxe” (depresse e quadrate), le “cicatrici da rotolamento” (ondulate) e le “cicatrici a punta di ghiaccio” (appuntite/coniche) (Fig. 1). I cheloidi sono meno frequenti. Queste tendono a trovarsi sul corpo (regione del collo e delle spalle), ma possono verificarsi anche sul viso, soprattutto nel contesto dell’acne conglobata.
Nella maggior parte dei casi, le cicatrici da acne si sviluppano quando l’acne non viene trattata o è già “bruciata”.
Quali processi patologici portano alla formazione di cicatrici da acne?
Ciò che è chiaro è che la cicatrizzazione comporta un’alterazione della guarigione della ferita, che è accompagnata dalla formazione di tessuto sostitutivo. In linea di principio, la reazione infiammatoria è abbastanza profonda in tutte le forme di acne, tanto che si possono sviluppare delle cicatrici (simili a quelle della varicella-zoster, per esempio). Essendo una malattia delle ghiandole sebacee, l’acne colpisce sempre gli strati profondi della pelle, anche la cosiddetta acne da comedone (comedonica) può provocare delle cicatrici – in questo caso si sviluppano prevalentemente “cicatrici da punteruolo” e un po’ più raramente “cicatrici da boxe”. Nell’acne conglobata, sono comuni tutte e tre le forme, ma soprattutto le “cicatrici rotolanti”.
La predisposizione individuale gioca un ruolo o la gravità e la durata dell’acne sono piuttosto fattori favorevoli alla formazione di cicatrici?
L’acne stessa ha un background ereditario, ovviamente, quindi il rischio di sviluppare la malattia è genetico. A questo proposito, i geni influenzano indirettamente la probabilità di cicatrici, poiché le cicatrici sono una reazione secondaria all’acne. Tuttavia, a mio avviso, la gravità e la durata o il decorso dell’acne giocano un ruolo subordinato perché, come descritto sopra, le cicatrici possono verificarsi con tutti i tipi di acne. Negli uomini osserviamo forme più gravi di acne, come l’acne conglobata, e tendiamo anche a vedere più cicatrici. In linea di principio, tuttavia, si incontra di tutto ed è come ovunque in medicina: quanto prima si diagnostica e si tratta la malattia – in questo caso l’acne – tanto maggiori sono le possibilità di una guarigione dall’acne senza cicatrici.
Tratta le cicatrici anche se sono ancora presenti le florescenze infiammatorie dell’acne? La terapia per le cicatrici può avvenire contemporaneamente alla terapia per l’acne (ad esempio, con l’isotretinoina)?
Qui bisogna fare una distinzione: È corretto che le cicatrici da acne non vengano trattate nei pazienti che presentano ancora efflorescenze. In caso di acne florida acuta nel contesto di una reazione infiammatoria, non si possono quindi eseguire metodi di terapia convenzionali come il laser o la radiofrequenza/il micro-needling medico. Piuttosto, bisogna aspettare che la forma infiammatoria dell’acne (sia essa conglobata o papulopustolosa) si sia attenuata.
L’isotretinoina, in quanto terapia sistemica dell’acne più potente, può non solo prevenire le cicatrici da acne, ma anche migliorarle parzialmente. Secondo gli studi attuali, la percentuale esatta di questo miglioramento con l’isotretinoina non è chiara. Ciò che si sa, tuttavia, è che ha un certo effetto stimolante sul collagene.
Secondo la mia esperienza, alcuni tipi di trattamento delle cicatrici sono quindi ben possibili in concomitanza con la terapia con isotretinoina, purché l’acne non sia più florida, cioè non sia presente una forma infiammatoria. C’è anche un certo vantaggio nel trattamento simultaneo. Né il micro-needling medico né il filler o la radiofrequenza sono controindicati durante il trattamento con isotretinoina. Li uso spesso in combinazione con ottimi risultati.
La condizione della pelle migliora in alcuni pazienti nel decorso a lungo termine senza aiuto terapeutico?
No, piuttosto no. Una cicatrice rimane una cicatrice. Si tratta di tessuto sostitutivo e non più di pelle normale. Deve dirlo al paziente. Anche le aspettative delle persone colpite riguardo al successo della terapia sono spesso troppo alte. Oggi disponiamo di ottime opzioni terapeutiche. Tuttavia, la terapia delle cicatrici riguarda sempre e solo misure di miglioramento, secondo il principio: “migliorare non significa rimuovere”.
Una cicatrice da acne raramente si presenta da sola: come si può affrontare questa circostanza dal punto di vista terapeutico?
Le cicatrici da acne si trovano con una frequenza temporale decrescente, sulle guance e sul mento. Con tutti i metodi di trattamento, è possibile effettuare una terapia per le cicatrici da acne sia a livello di area che di zona. A seconda del paziente, si applica di conseguenza una o l’altra strategia.
La varietà di terapie è relativamente ampia e comprende misure meccaniche, laser, applicazione di filler, peeling, ecc. Lei personalmente quale usa a seconda dell’indicazione?
È importante sottolineare che la motivazione del paziente è un pilastro centrale della terapia dell’acne e delle cicatrici. La sofferenza delle persone colpite è estremamente elevata e non deve essere sottovalutata. Le cicatrici (proprio come le efflorescenze) sono molto visibili, restrittive e psicologicamente stressanti. Dovrebbe sempre tenerlo a mente. Pertanto, è necessario informare il paziente in modo realistico sulle possibilità e motivarlo per il rispettivo metodo di trattamento.
Per le cicatrici da acne, secondo la mia esperienza, la terapia combinata delle cicatrici è quella di maggior successo. Il trattamento di prima linea nella mia clinica per le cicatrici che non superano 1-1,5 cm è il micro-needling medico più la radiofrequenza (Fig. 2). Opzionalmente, si può aggiungere la radiofrequenza frazionata ablativa, che funziona come un laser (ma senza luce). Soprattutto nel caso di cicatrici rotolanti e cicatrici da boxe di oltre 1,5 cm, utilizziamo i filler come terapia di seconda linea in aggiunta a quanto sopra – acido ialuronico o gel di calcio (Radiesse®). Queste opzioni sono applicabili con l’isotretinoina. L’analisi intermedia (di solito dopo sei-nove sedute) ci mostra poi se possiamo ottenere un beneficio ancora maggiore con un’altra procedura aggiuntiva.
Se opta per un peeling chimico, deve utilizzare l’acido tricloroacetico (TCA), cioè un peeling di media profondità, per ottenere un effetto ragionevole. Gli acidi della frutta sono troppo deboli. In questo caso, tuttavia, l’isotretinoina è controindicata; bisogna attendere il completamento del trattamento.
Anche le sostanze riempitive sono molto efficaci. Io utilizzo principalmente l’idrossilapatite di calcio, come già detto. Il grasso proprio è una variante per le cicatrici molto grandi, ma molto costosa e complicata. Personalmente non lo uso. I filler non sono permanenti, ma se combinati con la radiofrequenza e il micro-needling medico, si possono ottenere risultati permanenti. Questa combinazione ci aiuta a stimolare in modo ottimale il collagene. Il filler stimola non solo attraverso il processo meccanico della puntura con l’ago stesso, ma anche chimicamente. L’idrossilapatite di calcio è un ottimo stimolatore di collagene.
In linea di principio, la maggior parte delle opzioni terapeutiche discusse sono adatte solo alle cicatrici atrofiche. Solo illaser CO2(frazionato o non frazionato) viene utilizzato anche per le cicatrici ipertrofiche.
Quali sono i vantaggi degli approcci più recenti, come il micro-needling medico e la radiofrequenza, rispetto a quelli precedenti?
Secondo la mia esperienza, i risultati del micro-needling medico più radiofrequenza sono semplicemente migliori di quelli delle altre varianti, come il laser o i peeling chimici. Otteniamo un miglioramento del 30-40% per le cicatrici atrofiche, mentre con illaser CO2 si ottiene un miglioramento del 20-30%. La mia esperienza personale è che molti pazienti non sono soddisfatti dei risultati del trattamento con il laser Fraxel CO2, e sono pienamente convinta che l’approccio più recente sia l’opzione chiaramente migliore – anche se attualmente non esistono studi comparativi diretti (ad esempio, confronti tra viso e metà). Per le cicatrici ipertrofiche, illaser CO2 è ovviamente superiore, ma le cicatrici da acne sono prevalentemente atrofiche.
Rispetto allaser CO2, il micro-needling può essere utilizzato per trattare tutti i tipi di pelle, il che rappresenta un vantaggio importante. Anche la profondità della terapia può essere determinata e variata con precisione grazie alla lunghezza degli aghi nel micro-needling medico, il che rappresenta un altro vantaggio rispetto al laser.
Come funziona esattamente questo approccio terapeutico?
Il micro-needling medico esiste dal 1995 circa, la radiofrequenza più il micro-needling dal 2000 circa.
Con gli aghi più piccoli (di lunghezza variabile fino a 3 mm), ad esempio collegati a un rullo speciale, si provocano numerose microlesioni. La formazione di collagene viene quindi stimolata durante la guarigione della ferita. Il calore della radiofrequenza aumenta ulteriormente l’effetto (Fig. 3).
Il micro-needling medico e la radiofrequenza non sono del tutto indolori: senza anestetico locale, il dolore è compreso tra tre e quattro su una scala di 10, a seconda del paziente; con l’anestetico locale scende a circa due. L’iperpigmentazione post-infiammatoria è la complicazione più probabile. Si raccomanda di evitare la luce solare per circa due settimane prima e due settimane dopo il trattamento, a causa della reazione infiammatoria/guarigione della ferita (non offriamo tali terapie in luglio e agosto).
Quanti trattamenti sono necessari e c’è un tempo di inattività?
I primi risultati si vedono già dopo la prima applicazione. Il 60-80% del miglioramento è visibile dopo circa sei trattamenti (con un minimo di quattro settimane tra l’uno e l’altro, cioè dopo 24-36 settimane). Il numero di sedute dipende non solo dalla gravità delle cicatrici, ma anche dall’età del paziente: Più i pazienti sono anziani, più sono necessari uno sforzo e un numero maggiore di sedute per ottenere un risultato soddisfacente. La maggior parte dei nostri pazienti con cicatrici da acne ha un’età compresa tra i 25 e i 50 anni.
Il tempo di inattività della radiofrequenza è significativamente più breve rispetto al laser, ad esempio. Si tratta di un periodo da tre a un massimo di cinque giorni. Idealmente, il trattamento si svolge il giovedì, in modo che il paziente possa tornare al lavoro il lunedì.
Dove vede il futuro del trattamento delle cicatrici da acne?
Vedo il futuro nei trattamenti combinati, possibilmente con l’uso aggiuntivo di Platet Rich Plasma per garantire una stimolazione del collagene ancora più forte nella profondità delle cicatrici da acne. Il plasma ricco di plasma contiene molti fattori di crescita, ma è ancora in una fase piuttosto sperimentale. Le prove iniziali sono in corso, ma dovremo aspettare e vedere come si svilupperà in futuro questa forma potenzialmente nuova di terapia.
Intervista: Andreas Grossmann
PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(1): 13-16
