Nella BPCO, due presupposti sembrano essere assodati: La malattia deve essere definita nell’esame spirometrico con un rapporto tra la capacità di un secondo FEV1 e la capacità vitale forzata FVC inferiore al 70% (FEV1/FVC <70) e colpisce uomini anziani che fumano sigarette. Il fatto che questa non sia tutta la verità non è ancora penetrato in tutti. Motivo per cui un gruppo di ricerca deve formulare nuovi criteri di definizione.
La Commissione Lancet intorno al Prof. Dr. Daiana Stolz della Clinica di Pneumologia dell’Ospedale Universitario di Friburgo (D) e della Clinica di Pneumologia dell’Ospedale Universitario di Basilea mette in discussione i concetti, in parte decennali, di diagnosi e terapia della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) [1]. Gli scienziati formulano tre punti chiave che dovrebbero aiutare nell’approccio alla BPCO in futuro:
- Nuovi criteri diagnostici per la BPCO che vanno oltre la spirometria
- Una nuova classificazione dei sottotipi di BPCO 1-5 che va oltre il fumo di sigaretta
- Una nuova definizione di esacerbazione che va oltre la necessità di una terapia farmacologica
La BPCO è una malattia eterogenea che comporta numerose conseguenze sistemiche e comorbidità, che possono svilupparsi in modo diverso da paziente a paziente. “Ecco perché pensiamo che i criteri diagnostici che utilizziamo oggi non siano semplicemente sufficienti”, ha spiegato lo pneumologo. Il motivo principale di questa valutazione è che i criteri non sono cambiati da decenni e si basano principalmente sulla spirometria dopo la broncodilatazione. Tuttavia, questo è troppo limitato per riflettere la diversità della fisiopatologia della malattia. È noto che la spirometria non è sensibile ai cambiamenti patologici nelle fasi iniziali della BPCO, è complessivamente sottoutilizzata o spesso male interpretata, e inoltre non è predittiva dei sintomi.
L’obiettivo, ha detto, è quello di spostare il momento della diagnosi dall’età media di pensionamento a un’età intorno ai 30 anni, al fine di arrestare le alterazioni respiratorie precoci e la distruzione enfisematosa del parenchima polmonare e prevenire la successiva insufficienza d’organo. Attualmente, la BPCO viene diagnosticata quando il danno agli organi è già irreversibile, dice il Prof. Stolz.
Pertanto, sostiene una definizione più ampia che includa le limitazioni del flusso d’aria rilevate da test di funzionalità polmonare più sensibili e le alterazioni patologiche rilevate dalla diagnostica per immagini. I ricercatori ritengono che, individuando la malattia in anticipo, si possano aumentare le possibilità di una terapia efficace, identificare i meccanismi responsabili della malattia e quindi interrompere e invertire il decorso della malattia.
Nuovi criteri diagnostici
Per la diagnosi futura, il gruppo presenta tre criteri per definire la malattia della BPCO:
- Presenza di sintomi respiratori
- Anamnesi personale sui fattori di rischio
- Presenza di una limitazione persistente del flusso aereo o di un’eterogeneità ventilatoria rilevata dalla spirometria o da altri test di funzionalità polmonare, dall’istologia o dalla TAC.
Nell’uso clinico, è necessario effettuare prima una valutazione dei sintomi e dei fattori di rischio e, se disponibile, eseguire un test di funzionalità polmonare. Se c’è un’ostruzione in termini di FEV1/FVC <70, si può fare una diagnosi di BPCO, altrimenti sono disponibili test alternativi: Anche le variazioni della capacità di diffusione, della resistenza, del washout dell’azoto, della patologia (rimodellamento delle vie aeree) e della tecnica di oscillazione forzata (FOT) possono diagnosticare la BPCO.
Se non è disponibile un test di funzionalità polmonare, si può prendere in considerazione una TAC come metodo diagnostico: In caso di enfisema, intrappolamento d’aria o anomalie delle vie aeree, è possibile anche la diagnosi di BPCO. (Fig. 1). Se non è disponibile una TAC e si hanno solo i sintomi, il Prof. Stolz raccomanda di utilizzare i valori CAT ≥10, mMrc ≥2 e ≥1 esacerbazione/anno come guida. “Se questi si verificano insieme ai sintomi corrispondenti, si può ipotizzare una probabile BPCO”.
Classificazione dei sottotipi
In passato, la BPCO era considerata una malattia dei fumatori, ma oggi si riconosce che diversi altri fattori sono importanti nella patologia. A seconda dei fattori di rischio associati allo sviluppo della malattia in un paziente, si può assegnare un sottotipo corrispondente.
I pazienti che non fumano sono solitamente più giovani e hanno una migliore funzionalità polmonare rispetto a quelli che sviluppano la BPCO a causa del consumo di sigarette. Inoltre, non tutti mostrano un declino accelerato della funzione polmonare con l’età, e circa il 50% dei pazienti con BPCO ha un normale declino della funzione polmonare – ma non raggiunge mai il picco sano previsto della funzione polmonare nella prima età adulta.
A seconda della fisiopatologia individuale delle persone colpite, si possono applicare diversi metodi prognostici e considerazioni terapeutiche. Di conseguenza, la Commissione propone di considerare la malattia come una malattia con molteplici decorsi potenziali nel tempo, che possono derivare da fattori di rischio individuali e accumularsi nel corso della vita, con fattori di rischio diversi che hanno maggiore o minore importanza. Per esempio, l’esposizione in ambienti interni e sul posto di lavoro è più importante dell’esposizione all’aperto. La diagnosi e le opzioni di trattamento devono essere considerate di conseguenza.
In base al fattore di rischio predominante che guida la malattia in ciascun caso, i ricercatori propongono una classificazione in 5 sottotipi [2]:
- Tipo 1 – BPCO geneticamente determinata (ad esempio, deficit di α1-antitripsina)
- Tipo 2 – eventi di vita precoci (ad esempio, asma infantile)
- Tipo 3 – infezioni respiratorie (ad esempio, infezioni respiratorie infantili, BPCO associata a TB o HIV).
- Tipo 4 – Esposizione legata al fumo o al vaping (ad esempio, tabacco, cannabis, fumo passivo, anche esposizione in utero).
- Tipo 5 – causato da influenze ambientali (ad esempio, inquinanti dell’aria interna, esposizione professionale a vapori, gas, polveri eccetera, smog).
Naturalmente, i pazienti possono essere affetti da più di un sottotipo; si suggerisce di collegare la diagnosi all’esposizione principale. Sarebbe necessario analizzare più dati per determinare esattamente come i sottotipi si relazionano con gli endotipi e come questi si relazionano a loro volta con i fenotipi. I risultati ottenuti forniranno informazioni su quale tipo di terapia è adatta ai diversi sottotipi.
Esacerbazioni
L’attuale definizione di esacerbazione è considerata problematica dai ricercatori, perché non prende in considerazione il processo sottostante all’evento, così come i sottotipi o l’uso di biomarcatori per la categorizzazione. Può anche portare a diagnosi errate e ostacolare i progressi nel campo.
Il suggerimento del Prof. Stolz per una definizione più efficace è quindi: un’esacerbazione dovrebbe essere definita come un aumento della tosse, della dispnea o della produzione di espettorato più almeno uno dei seguenti elementi: Aumento della limitazione del flusso d’aria o dell’eterogeneità della ventilazione, aumento dell’infiammazione delle vie aeree o sistemica, evidenza di infezione batterica o virale – sempre in assenza di ischemia cardiaca acuta, insufficienza cardiaca congestizia o embolia polmonare.
Una definizione così oggettiva potrebbe aiutare a migliorare la valutazione standardizzata e il trattamento specifico per il paziente. Questo approccio è accompagnato da indagini standard da eseguire rispetto a un elenco di fattori di rischio significativi, ogni volta che un paziente presenta un aumento dei sintomi respiratori della BPCO.
Inoltre, la Commissione propone di oggettivare la gravità dell’esacerbazione secondo alcuni criteri, basati sul grado di deterioramento clinico, biologico e fisiologico. La presenza di uno di questi criteri (ad esempio, ipossiemia clinicamente significativa, ridotta vigilanza, problemi cardiaci) è sufficiente per definire un’esacerbazione come grave. In base al numero totale di criteri soddisfatti, si può calcolare un punteggio di gravità complessivo. Le definizioni di esacerbazioni lievi o moderate, invece, non sono più necessarie, conclude l’esperto.
Fonte: Simposio: Verso l’eliminazione della BPCO – Punti di vista innovativi della Commissione Lancet sulla BPCO; Conferenza: Rivisitazione della diagnosi e della classificazione della BPCO. Congresso della Società Europea di Respirazione, Barcellona, 6.09.2022.
Letteratura:
- Stolz D, Mkorombindo T, Schumann DM, et al: Verso l’eliminazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva: una Commissione Lancet. Lancet 2022; 400 (10356): 921-972; doi: 10.1016/S0140-6736(22)01273-9.
- Brusselle GG, Humbert M: Classificazione della BPCO: promuovere la prevenzione e la medicina di precisione nella Lancet Commission on COPD. Lancet 2022; 400 (10356): 869-871; doi: 10.1016/S0140-6736(22)01660-9.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2022; 4(4): 38-39
