Il meeting annuale della Società Americana di Ematologia è il congresso più importante e completo del mondo in oncologia ematologica. Gli esperti internazionali si scambiano informazioni sui risultati attuali della ricerca e sulle innovazioni più importanti nella terapia e nella diagnosi in numerose sessioni. Entrano in gioco molti aspetti diversi, dalla qualità della vita alle nuove sfide.
Un nuovo studio ha analizzato la qualità di vita dei pazienti dopo la terapia con cellule CAR-T. La terapia con cellule T con recettore dell’antigene chimerico (CAR-T) ha trasformato il trattamento del cancro, ma relativamente pochi studi hanno esaminato l’impatto della terapia sulla qualità di vita dei pazienti a lungo termine – un aspetto del trattamento che spesso soffre quando viene trattata con i tradizionali farmaci oncologici intensivi come la chemioterapia. Un nuovo studio ha rilevato che il benessere dei pazienti affetti da tumore del sangue è migliorato in modo significativo sei mesi dopo il trattamento con la terapia CAR T. Per condurre questo studio, i ricercatori hanno arruolato 103 pazienti di età compresa tra i 23 e i 90 anni con una diagnosi di cancro del sangue da aprile 2019 a novembre 2021. Il linfoma è stato diagnosticato nel 71% di questi pazienti, il mieloma nel 28% e la leucemia linfoblastica acuta a cellule B nell’1%. I pazienti idonei alla terapia CAR-T hanno ricevuto più comunemente tisagenlecleucel (34%), lisocabtagene maraleucel (16%), axicabtagene ciloleucel (13%) e idecabtaene vicleucel (12%).
Le terapie CAR-T sono sviluppate prendendo le cellule T del paziente e modificandole per colpire proteine specifiche sulla superficie delle cellule tumorali. Queste cellule T modificate vengono poi reintrodotte nel sistema immunitario del paziente per uccidere le cellule tumorali. In questo modo, il trattamento dei pazienti con tumori del sangue recidivati e refrattari è stato rivoluzionato. Tuttavia, rimane un trattamento unico con tossicità uniche, tra cui la sindrome da rilascio di citochine, una malattia infiammatoria simile all’influenza, e tossicità neurologiche. E queste complicazioni possono essere molto stressanti per i pazienti.
I ricercatori hanno utilizzato dei questionari self-report per misurare le variabili della qualità di vita a intervalli di tempo specifici, tra cui prima dell’infusione di cellule CAR T e una settimana, un mese, tre mesi e sei mesi dopo l’infusione delle cellule CAR T. La qualità della vita è stata misurata con un questionario a 27 voci, il Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G). Complessivamente, il 76% dei pazienti ha raggiunto la remissione e il 33% ha sperimentato la sindrome di neurotossicità associata alle cellule effettrici immunitarie, un effetto collaterale comune della terapia CAR-T. È da notare che il 38% dei pazienti non è sopravvissuto al periodo di follow-up dello studio. I ricercatori erano particolarmente interessati a capire come la terapia cellulare CAR-T influisce sulla qualità di vita dei pazienti. Hanno scoperto che la qualità della vita nella maggior parte dei pazienti è inizialmente diminuita (da un punteggio medio basale di 77,9 a 70,1) nella prima settimana dopo aver ricevuto la terapia con cellule CAR T – un momento in cui i sintomi correlati al trattamento tendono ad essere più pronunciati – e poi è aumentata in modo significativo (a un punteggio medio di 83,7) entro sei mesi dall’infusione. Sono stati osservati miglioramenti anche nel carico dei sintomi fisici e nei sintomi di ansia. Mentre la maggior parte dei partecipanti allo studio ha sperimentato alla fine un miglioramento della qualità di vita, circa il 20% dei pazienti ha sperimentato sintomi fisici e psicologici persistenti che hanno temporaneamente compromesso la loro qualità di vita.
Aspettativa di vita dei pazienti con malattia a cellule falciformi
Sebbene la ricerca abbia da tempo identificato le disuguaglianze nei risultati di salute delle persone con malattia a cellule falciformi (SCD), pochi studi hanno quantificato queste differenze. Un nuovo studio conclude che l’aspettativa di vita media dei pazienti con anemia falciforme assicurati pubblicamente è di circa 52,6 anni. Al contrario, l’aspettativa di vita media negli Stati Uniti è di 73,5 anni per gli uomini e di 79,3 anni per le donne, a dimostrazione del peso significativo che la SCD può avere sulle popolazioni colpite. La SCD è la malattia ereditaria dei globuli rossi più comune negli Stati Uniti, che colpisce circa 100.000 persone.
I ricercatori hanno analizzato i dati provenienti dai file Medicaid Analytic eXtract (MAX) e dalle richieste di prestazioni a pagamento di Medicare Parte A e B che includevano i pazienti dal 2008 al 2016. I dati comprendevano informazioni demografiche, stato di iscrizione all’assicurazione e reclami amministrativi per tutti gli individui con SCD coperti da Medicaid o Medicare in tutti i 50 Stati. Lo studio ha incluso 94616 persone con SCD con un’età media di 26,6 anni e con diversi tipi di assicurazione. Gli autori hanno riferito che il 5% dei partecipanti era assicurato attraverso il Fondo fiduciario per l’assicurazione vecchiaia e superstiti (OASI) di Medicare, il 4% attraverso Medicare per l’invalidità o la malattia renale allo stadio terminale, il 48% attraverso Medicaid e il 43% attraverso Medicare e Medicaid con doppia idoneità. Della popolazione dello studio, il 74% era nero. I ricercatori hanno scoperto che l’aspettativa di vita media delle persone assicurate pubblicamente con SCD era di 52,6 anni, con un’aspettativa di vita degli uomini alla nascita (49,3 anni) significativamente più bassa di quella delle donne alla nascita (55 anni). Tuttavia, lo studio ha anche rilevato che le persone assicurate da Medicare per invalidità o malattia renale in fase terminale, così come le persone assicurate sia da Medicare che da Medicaid, avevano tassi di sopravvivenza significativamente peggiori, con un’aspettativa di vita media alla nascita di 51,1 anni. Le differenze nell’aspettativa di vita delle persone con SCD tra le diverse assicurazioni pubbliche riflettono molto probabilmente il diverso carico di comorbidità. Negli ultimi decenni, sono stati sviluppati diversi interventi medici che modificano l’assistenza per la SCD, come lo screening neonatale, la vaccinazione pneumococcica e gli antibiotici profilattici, che hanno migliorato notevolmente l’aspettativa di vita dei bambini con diagnosi di SCD.
Tutto dipende dalle dimensioni
Secondo le linee guida, la rimozione chirurgica dei linfonodi è lo standard per la diagnosi di linfoma. Tuttavia, negli ultimi decenni, l’agobiopsia del nucleo (CNB) è stata accettata come parte della diagnostica del linfoma. Lo scopo di uno studio è stato quello di presentare il più grande inventario multicentrico di linfonodi prelevati da pazienti con sospetto linfoma mediante CNB o escissione chirurgica e di confrontare le loro prestazioni diagnostiche nella pratica patologica di routine. Sono stati esaminati 32285 casi registrati nella rete francese delle linfopatie. Inoltre, è stata valutata la percentuale di casi diagnosticati correttamente con CNB ed escissione chirurgica secondo la classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Sebbene la CNB abbia fornito una diagnosi definitiva nel 92,3% dei casi e sia sembrata un metodo di indagine affidabile per la maggior parte dei pazienti con sospetto linfoma, è stata meno informativa dell’escissione chirurgica, che ha fornito una diagnosi definitiva nel 98,1% dei casi. I tassi di discordanza tra le diagnosi del referente e quelle dell’esperto sono stati più alti per la CNB (23,1%) che per l’escissione chirurgica (21,2%), e i patologi referenti hanno notato più casi con linfoma non classificato o lesioni equivoche con la CNB. In questi casi, la revisione da parte degli esperti ha migliorato il workup diagnostico classificando ~90% dei casi, con una maggiore efficienza dell’escissione chirurgica (93,3%) rispetto alla CNB (81,4%). Inoltre, l’accordo diagnostico per le lesioni reattive era più alto con l’escissione chirurgica che con la CNB. Sebbene la CNB consenta una diagnosi accurata del linfoma nella maggior parte dei casi, aumenta il rischio di conclusioni errate o inconcludenti. Questa indagine su larga scala sottolinea anche la necessità di una revisione sistematica da parte di esperti nei casi di sospetto linfoma, soprattutto nei casi in cui è stata utilizzata la CNB.
Le sfide del progresso
I progressi e le sfide dell’ematologia, dal trapianto pionieristico di midollo osseo allo sviluppo di terapie mirate, hanno trasformato il trattamento delle malattie del sangue, ma presentano anche nuove barriere, come l’accesso alle cure, i costi e la sopravvivenza. Più di 50 anni fa, il primo trapianto di midollo osseo allogenico condizionato (BMT) di successo nell’uomo ha dato speranza ai pazienti affetti da disturbi del sangue. Negli anni ’90, praticamente tutti i condizionamenti della BMT erano mieloablativi, i donatori erano abbinati all’HLA, il limite di età dei pazienti era di circa 40 anni e il costo era superiore a 400.000 dollari. Meno del 20% dei pazienti che richiedevano un BMT era idoneo, e la mortalità legata al trapianto si è verificata in più del 20% degli adulti, con più del 50% dei sopravvissuti che soffrivano di malattia acuta e/o cronica del trapianto contro l’ospite (GVHD). Oggi, la BMT è diventata più sicura e più ampiamente disponibile grazie a una migliore tipizzazione e a un’assistenza di supporto.
Allo stesso tempo, i progressi nella genetica, nella biologia molecolare e nell’immunologia hanno portato a terapie mirate che hanno il potenziale di curare molte malattie ematologiche o di prolungare significativamente l’aspettativa di vita. In effetti, questi nuovi farmaci sono così efficaci che le indicazioni per il trapianto di midollo osseo (BMT) per le neoplasie ematologiche stanno diminuendo. Per esempio, gli inibitori della tirosin-chinasi sono oggi sinonimo di cura per la maggior parte dei pazienti con leucemia mieloide cronica. Gli anticorpi monoclonali, i coinvolgitori bispecifici di cellule T, gli inibitori della tirosin-chinasi di Bruton, le cellule CAR-T e gli inibitori del checkpoint immunitario hanno ridotto la necessità di ricorrere al BMT nell’ALL pediatrico e del giovane adulto, nel linfoma aggressivo a cellule B recidivato, nel linfoma di Hodgkin e persino nel mieloma multiplo. Anche la terapia genica e l’editing del genoma hanno potenziali cure, ma a un costo più elevato rispetto al BMT. Le future indicazioni per il BMT allogenico includono le malattie autoimmuni gravi (come il lupus e la sclerosi sistemica) e persino il trapianto di organi solidi (come il midollo osseo/rene) per prevenire il rigetto ed eliminare la necessità di una terapia immunosoppressiva a lungo termine.
Tuttavia, questi enormi progressi portano anche nuove sfide, come il finanziamento di queste terapie costose, la formazione di un numero sufficiente di ematologi per soddisfare le esigenze di una popolazione in rapida crescita e lo spostamento dell’attenzione sulla sopravvivenza. È anche importante garantire che tutti i pazienti abbiano uguale accesso al trattamento e che gli studi clinici includano gruppi di pazienti rappresentativi della nostra società diversificata.
Congresso: ASH 2023
Ulteriori letture:
- “Una prospettiva promettente: le cellule CAR T migliorano la qualità di vita dei pazienti”, 22.04.2023, Società Americana di Ematologia.
- “Quantificare il divario di aspettativa di vita per le persone affette da malattia falciforme”, 16.03.2023, Società Americana di Ematologia.
- Syrykh C, Chaouat C, Poullot E, et al: Le escissioni linfonodali forniscono diagnosi di linfoma più precise rispetto alle biopsie core: un sondaggio della rete francese di linfopatici. Blood 2022 Dec 15; 140(24): 2573-2583.
- Brodsky RA: Progressi e sfide in ematologia: dai trapianti di midollo osseo alle terapie mirate. L’Ematologo 2023; 20(2).
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2023; 11(2): 28-29
