Il numero di pazienti in chirurgia viscerale è aumentato in modo significativo negli ultimi anni. Dopo un intervento chirurgico maggiore con apertura della parete addominale a causa di malattie croniche, oncologiche o acute, quasi tutti i pazienti soffrono di debolezza muscolare, funzionalità fisica ridotta e prestazioni cardiopolmonari ridotte. Ciò significa che ci sono due importanti priorità di trattamento nella riabilitazione: da un lato, la cura ottimale e senza complicazioni della ferita chirurgica e, dall’altro, il miglior ricondizionamento possibile delle prestazioni fisiche per raggiungere la mobilità e l’indipendenza. Il trattamento di follow-up postoperatorio deve quindi essere multidisciplinare e integrato da un’educazione dettagliata e dall’istruzione del paziente per un comportamento di protezione della parete addominale nell’allenamento e nella terapia.
Secondo i risultati di un sondaggio [1], gli specialisti forniscono linee guida diverse su dove devono essere fissati i limiti dello stress e quali attività e movimenti possono essere consentiti in quale fase della riabilitazione. C’è accordo sul fatto che la parete addominale aperta intraoperatoriamente deve essere sollevata entro le fasi di guarigione della ferita, da sei settimane a tre mesi a seconda della gravità, per garantire una chiusura ottimale della ferita ed evitare complicazioni.
Per il terapeuta, questo pone la sfida di assicurare che la parete addominale sia costruita in modo delicato per la vita quotidiana, con un’intensità efficace per l’allenamento, ma senza sovraffaticare strutturalmente la cicatrice addominale.
Nozioni di base di medicina
Le conoscenze dettagliate sulla resilienza strutturale post-operatoria del tessuto aperto esistono da molto tempo. Ad esempio, diversi autori hanno riportato che un segmento di tessuto aperto non riacquisterà mai la sua piena capacità di carico [2]. Subito dopo la chiusura della ferita, la resilienza del tessuto si riduce di circa la metà. Anche dopo un anno, di solito ha meno del 90% della sua capacità di carico originale. Inoltre, è prevedibile che il tessuto cutaneo aperto possa essere caricato più rapidamente rispetto al tessuto muscolare ferito sottostante [3]. Nel campo della tecnologia medica e chirurgica, sono stati fatti grandi progressi con le operazioni laparoscopiche. Se opportuno, si possono praticare incisioni più piccole, con un minor danno ai tessuti. In modo ottimale, questo porta a una guarigione più rapida della ferita, a un minor dolore e a un rapido recupero del paziente [4].
Se la parete addominale viene caricata troppo presto, la guarigione della ferita e della cicatrice può essere ritardata e possono verificarsi strappi nel tessuto cicatriziale profondo. Anche la stabilità meccanica può essere ridotta a lungo termine [5].
Altre complicazioni includono ernie cicatriziali, infezioni e aumento del dolore. Oltre alla pressione meccanica e ai carichi di trazione dovuti all’attività dei muscoli addominali, la pressione intra-addominale e la tensione della parete addominale sono altre variabili centrali che influenzano il risparmio della parete addominale, molto più difficili da misurare. Le cicatrici addominali dopo la chirurgia viscerale mostrate nella figura 1 danno un’idea di quanto sia importante un trattamento post-operatorio il più possibile privo di tensioni per la guarigione della ferita.
Procedura e specifiche
Le informazioni dei chirurghi sul follow-up post-operatorio variano molto. Le linee guida generali vanno da “sollevare un massimo di cinque chilogrammi per sei settimane” a “caricare in base ai sintomi”. Le restrizioni concrete variano da “cyclette solo dopo la quarta settimana” a “cyclette generalmente consentita”. Queste differenze sono certamente dovute all’individualità del paziente e all’indicazione (età, guarigione prevista della ferita con diagnosi secondarie come diabete, obesità, tessuto, incisione, ecc.)
Va notato anche che l’assunzione di farmaci antidolorifici influisce sia sulla percezione del corpo che sulla sensazione del dolore. Questo non dà necessariamente al terapeuta la certezza che gli esercizi senza dolore in genere non sovraccarichino il tessuto.
Protezione della parete addominale nella vita quotidiana
La riabilitazione ospedaliera persegue fondamentalmente l’obiettivo di reintegrare i pazienti nel loro ambiente familiare con la massima indipendenza possibile nel più breve tempo possibile, adottando una visione olistica. Dal primo giorno post-operatorio in poi, si verificano inevitabilmente situazioni che possono sollecitare troppo la parete addominale. Ciò richiede una buona formazione e istruzione del paziente sull’autocura e sulla corretta gestione di queste situazioni. Devono essere prese delle precauzioni mediche (Figg. 2 e 3) per aiutare il paziente a conformarsi.
Per esempio, la stitichezza o l’ostruzione della prostata possono portare a manovre di pressione quando si va in bagno, che aumentano in modo massiccio la tensione della parete addominale. Anche la tosse, gli starnuti e il riso rientrano in una categoria difficile da controllare per il paziente e richiedono buone informazioni e istruzioni da parte di tutte le discipline coinvolte (Tab. 1).
È possibile alleviare la cicatrice con l’aiuto di una cintura addominale e allo stesso tempo stabilizzare il busto con una leggera pressione. I pazienti di solito lo trovano soggettivamente piacevole. Spesso, indossare una cintura addominale è addirittura obbligatorio nel regime post-trattamento.
Protezione della parete addominale nell’allenamento e nella terapia
L’educazione e l’istruzione del paziente sopra descritta, in merito a un comportamento delicato per la parete addominale nella vita quotidiana, viene insegnata in modo uniforme da tutte le discipline come l’infermieristica, la medicina e la terapia all’interno di una riabilitazione ospedaliera. I fisioterapisti e i terapisti sportivi sono responsabili dei programmi di allenamento e di esercizio individuali e praticabili. Anche in questo caso, il paziente dovrebbe avere un quadro coerente di quali movimenti sono fattibili nell’allenamento post-esercizio e quali rappresentano un possibile sovrautilizzo. L’obiettivo è aumentare la quantità e l’intensità dell’attività fisica man mano che la ferita guarisce.
Allenamento della forza e terapia medica di allenamento
Molti esercizi di forza provocano una co-attivazione stabilizzante dei muscoli del tronco, che è difficile da evitare [6]. Questo meccanismo, necessario per la postura e la statica del corpo, è auspicato nell’allenamento generale della forza e nella maggior parte dei casi viene deliberatamente cercato e provocato per rendere gli esercizi funzionali e olistici. Nel caso di una procedura post-operatoria di risparmio della parete addominale, questo meccanismo deve essere minimizzato il più possibile, in quanto è difficile da controllare e monitorare.
In uno studio pilota [1] della Clinica Davos di Zurigo, l’attività muscolare addominale di volontari sani durante vari esercizi di forza è stata confrontata con i valori misurati nelle attività quotidiane, utilizzando un EMG di superficie. Questo ha permesso di creare un catalogo di esercizi adatti e non adatti, che probabilmente non può essere trasferito 1:1 alla formazione con i pazienti, ma che consente di basare la selezione degli esercizi su dati comprensibili. In concreto, questo dimostra che le classiche attrezzature per l’allenamento della forza, come il vogatore, la pressa per il petto o la pressa per le gambe, possono essere eseguite anche a intensità più elevate senza rischi, se la parte superiore del corpo può essere alleggerita appoggiandosi ad esse. Gli esercizi liberi con manubri o al pulley, invece, superano chiaramente tutti i carichi ADL anche a media intensità.
In una posizione di partenza seduta con la parte superiore del corpo inclinata all’indietro, molti esercizi al pulley sono associati a una coattivazione significativamente minore dei muscoli del tronco. La Tabella 2 riassume le basi più importanti dell’allenamento delicato per la parete addominale.
Allenamento con l’ergometro
Come descritto sopra, ci sono opinioni diverse sulla fattibilità dell’allenamento di resistenza su un cicloergometro e su quale sia la fase di allenamento. Il valore aggiunto dell’allenamento cardiopolmonare submassimale è indiscutibile: stabilizzazione del sistema cardiovascolare, attivazione dei muscoli e del metabolismo, miglioramento della percezione del corpo e dell’autostima. Come per altri esercizi, l’intensità, il volume e la scelta dell’attrezzatura stessa sono fondamentali. La sensazione soggettiva del paziente è assolutamente fondamentale. Il sovraccarico e il sovrallenamento devono essere evitati a tutti i costi.
Le seguenti immagini di confronto (Fig. 4 e 5) mostrano la differenza che fa la posizione di seduta e la regolazione del pedale, soprattutto per i pazienti in sovrappeso o con ileostomia.
La flessione dell’articolazione dell’anca nella figura 5 è significativamente minore con un raggio del pedale accorciato e una regolazione del sedile adattata e quindi il movimento e la “irrequietezza” nello spazio addominale sono significativamente minori. A prima vista, questo aspetto sembra molto banale, ma nella pratica è stato dimostrato che, soprattutto per i pazienti obesi post-operatori o per i pazienti con stoma, l’allenamento senza accorciare il raggio del pedale è soggettivamente sgradevole o doloroso e quindi controindicato. L’accorciamento della leva e l’aumento dello sforzo durante la pedalata possono essere compensati da un allenamento a basso wattaggio. In alternativa, naturalmente, si può utilizzare l’allenamento a piedi sul tapis roulant, o eventualmente in bicicletta. con una leggera inclinazione, può essere selezionato per controllare l’allenamento cardiovascolare. Altre macchine come i vogatori, gli ergometri per la parte superiore del corpo o i cross trainer dovrebbero essere evitate a causa dell’attività dei muscoli centrali.
Discussione
Come per altre restrizioni post-operatorie, ad esempio la parziale portanza del peso dopo la protesi dell’anca, è evidente che il paziente non rispetta completamente né può realisticamente rispettare le procedure prescritte nella vita quotidiana [7]. Questo chiarisce anche che, oltre alle linee guida generalmente applicabili, il paziente deve essere informato, istruito e consigliato individualmente in base alla sua situazione e alle sue domande e paure. Bisogna fare attenzione ad un’eccessiva protezione della parete addominale, che può favorire una respirazione non necessaria, l’immobilizzazione o la costipazione. Dopo la guarigione della ferita, è importante allenare progressivamente i muscoli del tronco che sono stati alleviati durante il “periodo di grazia”, per evitare squilibri e debolezze muscolari. Anche queste informazioni non devono essere nascoste al paziente, in modo che possa riacquistare fiducia nel suo corpo e nella sua capacità di recupero.
Se si prendono in considerazione tutti gli aspetti, non c’è nulla che impedisca al paziente di allenarsi attivamente in una fase iniziale dopo l’intervento chirurgico viscerale, garantendo così una riabilitazione olistica. Questo non è indifferente anche dal punto di vista economico-sanitario: ci si può aspettare un ricondizionamento e un’indipendenza più rapidi e quindi anche una minore durata della degenza nella clinica di riabilitazione.
Silvio Catuogno
Sandra Brülisauer
Letteratura:
- Strub C, et al.: Conclusioni basate sull’EMG per una terapia di addestramento medico addominale dolce. Swiss Med Wkly 2009; 139 (7-8): 169.
- Fast J, Nelson C, Dennis C: Aumento del guadagno di forza nelle ferite della parete addominale suturate. Surg Gynecol Obstet 1947; 84: 685-688.
- Ellis H: La causa e la prevenzione delle aderenze intraperitoneali post-operatorie. Surg Gynecol Obstet 1971; 133: 497-511.
- Schwenk W, et al: Benefici a breve termine per la resezione colorettale laparoscopica. Database Cochrane 2001.
- Vogt HJ: Cicatrici. Hippokrates Verlag; Stoccarda 1993; 15-19.
- Arokoski JP, et al: Funzione dei muscoli dorsali e addominali durante gli esercizi di stabilizzazione. Archivi di Medicina Fisica e Riabilitazione 2001; 82(8):1089-1098.
- Klöpfer-Krämer I, Augat P: Carico parziale nella riabilitazione. Il chirurgo traumatologo 2010; 113(1): 14-20.
InFo Oncologia & Ematologia 2014; 2(6): 12-16
