Il rilevamento precoce e il monitoraggio della progressione consentono di adottare misure sostenibili.

A seconda dei fattori di rischio individuali, i farmaci dovrebbero già essere utilizzati per l’osteopenia. FRAX e TOP sono strumenti di valutazione del rischio collaudati. Per una diagnosi differenziata, l’osteodensitometria può essere combinata con il “Trabecular bone score”. Se è indicata la farmacoterapia, si deve prendere in considerazione il rischio di effetti di “rimbalzo”. Una combinazione con misure di stile di vita può avere un effetto positivo sul decorso.

Il basso contenuto di sali minerali, la bassa densità ossea e l’architettura ossea disturbata sono caratteristiche tipiche della malattia osteoporotica. La perdita ossea può essere clinicamente silenziosa per molto tempo, ma il rischio di frattura aumenta e anche le lesioni minori o lo stress quotidiano possono portare a una frattura. Le parti del corpo più comunemente colpite sono l’osso della coscia (collo del femore), la parte superiore o inferiore del braccio, le costole e la colonna vertebrale (frattura del corpo vertebrale). Le donne hanno un rischio doppio di osteoporosi rispetto agli uomini, che aumenta con l’età, poiché la densità ossea diminuisce del 3-5% all’anno durante la menopausa. La metà della popolazione femminile di età superiore ai 50 anni in Svizzera ha un rischio elevato di soffrire di osteoporosi nel corso della propria vita [1]. I dati di prevalenza dello studio EPOS mostrano un aumento correlato all’età nelle donne, dal 15% nelle persone di 50-60 anni al 45% nelle persone di >70 anni [2]. La carenza di estrogeni porta ad un’accelerazione del metabolismo osseo, mentre il calo dei livelli di estrogeni riduce l’assorbimento del calcio. Aumenta il rischio di carenza di vitamina D e di una riduzione associata dell’assorbimento del calcio dall’intestino e dell’incorporazione del calcio nelle ossa. In entrambi i sessi, l’osteoporosi secondaria può verificarsi anche come conseguenza di altre malattie (ad esempio, malattie renali, epatiche e intestinali, nonché malattie ormonali e metaboliche).

Intervenire già a partire dall’osteopenia

La tendenza a cadute più frequenti senza impatto esterno è correlata a un aumento del rischio di fratture ossee osteoporotiche nelle donne dopo la menopausa e negli uomini, soprattutto nella fascia di età dai 70 anni in su. La misurazione della densità ossea, la cosiddetta osteodensitometria, con il metodo DEXA (metodo di assorbimento dei raggi X a doppia energia) fornisce la “densità minerale ossea” (BMD, ^g/cm2). L’unità di misura standardizzata è il punteggio T, che indica la deviazione dalla media. Secondo l’OMS [3,4], un T-score ≤-2,5 indica un alto rischio di frattura e l’indicazione di misure terapeutiche. Se il T-score è nell’intervallo da -1,5 a -2,5, secondo questa definizione è presente un rischio medio. La terapia farmacologica è considerata necessaria se sono presenti fattori di rischio (ad esempio, storia di fratture, età >70 anni, uso di steroidi, obesità, fumo, consumo eccessivo di alcol). Con un T-score superiore a -1,5, il rischio è considerato basso e le misure preventive generali dovrebbero essere sufficienti. In Svizzera, i costi di una DEXA sono coperti dall’assicurazione sanitaria per determinate indicazioni [5]. Le figure seguenti mostrano che il rischio di frattura aumenta con il numero di fratture subite [6]: Con un T-score BMD di -2,6, il rischio è di circa l’8% con 0 fratture del corpo vertebrale nell’anamnesi, di circa il 22% con 2 di esse e di circa il 28% se sono già state subite ≥3 fratture. “Sappiamo che il 90% di tutte le fratture in età avanzata sono una conseguenza delle cadute”, riassume il Dr. med. Michael Gengenbacher, Direttore medico e primario del Gruppo RehaClinic, Bad Zurzach [5]. Si possono utilizzare dei semplici test per valutare il rischio di caduta (test di salita e discesa a tempo, test di sollevamento della sedia, manovra in tandem, analisi dell’andatura GAITRite) (Tabella 1).

La combinazione di TBS e BMD aumenta la significatività diagnostica

La densitometria misura solo il contenuto minerale dell’osso e non equivale a una valutazione del rischio individuale di frattura. È stato dimostrato che una determinazione supplementare del valore TBS (“Trabecular bone score”) consente una valutazione più differenziata del rischio di frattura rispetto alla sola misurazione della BMD [7]. La TBS è una metrica strutturale che valuta le deviazioni dei livelli di grigio dei singoli pixel nell’immagine DEXA della colonna vertebrale lombare e fornisce un indice indiretto della microarchitettura trabecolare. La TBS si correla con i parametri della microarchitettura ossea (analisi della disposizione spaziale dell’intensità dei pixel corrispondenti alle differenze tra l’assorbibilità dei raggi X di un osso osteoporotico e quella di un osso cancelloso sano). Un’analisi secondaria ha dimostrato che i livelli di TBS sono associati al verificarsi di fratture [7]. Nelle donne in postmenopausa e negli uomini con fratture precedenti, i livelli di TBS sono più bassi rispetto agli individui senza fratture [8]. Inoltre, la TBS è associata al rischio di fratture ossee nelle persone con condizioni associate a una ridotta massa o qualità ossea. Oltre a un valore prognostico, è un parametro rilevante per monitorare il decorso della malattia.

Includere il rischio di frattura a 10 anni

Il relatore ha sottolineato l’importanza della diagnosi precoce dei fattori di rischio e delle misure appropriate anche nei casi di basso rischio secondo il T-score: “La maggior parte delle fratture della colonna vertebrale si verifica nell’osteopenia”. L’osteopenia è un precursore dell’osteoporosi ed è definita da una BMD di 1-2,5 deviazioni standard al di sotto del punteggio T medio (osteoporosi: BMD < -2,5). Per tenerne conto, l’OMS ha creato e diffuso uno strumento basato su Internet per calcolare il rischio di frattura [8]:

Lo strumento di valutazione del rischio di frattura (FRAX). Questo permette di calcolare il rischio di frattura a 10 anni per le 4 principali fratture osteoporotiche: vertebre, omero prossimale, radio distale e anca, o per la frattura dell’anca in modo isolato. Lo strumento TOP SGR della Piattaforma Osteoporosi della Società Svizzera di Reumatologia è uno strumento adattato alla Svizzera per determinare il rischio di frattura a 10 anni dei pazienti di 50-90 anni [9]. A differenza del FRAX, è inteso come un aiuto decisionale concreto per il medico in relazione ai seguenti aspetti: 1) Indicazione per la misurazione della densità ossea con DEXA nei casi di sospetta osteoporosi, 2) Indicazione per il trattamento farmacologico (oltre al calcio e alla vitamina D) nei pazienti con densità ossea ridotta, dopo aver calcolato il rischio assoluto di frattura per i prossimi 10 anni, 3) Copertura dei costi da parte dell’assicurazione sanitaria a seconda dei fattori rilevanti (ad esempio, fattori di rischio, valori di densità ossea, indicazione, limitazione).

Farmacoterapia adattata individualmente – evitando gli effetti di “rimbalzo”.

Attualmente, in Svizzera si utilizzano bifosfonati, denosumab, modulatori selettivi del recettore estrogenico (SERM) e teriparatide (Forsteo®) per trattare l’osteoporosi. Le sostanze antiriassorbenti inibiscono il riassorbimento osseo, quelle anabolizzanti promuovono la formazione ossea [10,13]. I preparati anabolizzanti sono particolarmente indicati per l’osteoporosi di elevata gravità e nei casi di mancata risposta o intolleranza ad altri principi attivi.

Bifosfonati (antiriassorbenti attraverso l’inibizione degli osteoclasti): Le sostanze alendronato, risedronato e zoledronato riducono le fratture vertebrali, dell’anca e non vertebrali. Per l’ibandronato, finora è stata dimostrata solo la riduzione della frattura vertebrale. Per le durate della terapia di >3/5 anni, la base di prove è ancora piccola.

Denosumab (antiriassorbente tramite inibizione di RANK-L): Riduzione del rischio di fratture del corpo vertebrale e dell’anca (rispettivamente del 70% e del 40%). Un aumento della BMD poteva ancora essere rilevato dopo 10 anni. Ricaduta con rischio di fratture multiple del corpo vertebrale: si verifica da 5 a 18 mesi dopo l’interruzione; i dati di incidenza variano molto (5-15%).

SERM: Raloxifene e bazedoxifene riducono le fratture vertebrali di circa il 30-40% (rischio di trombosi CAVE, rischio cardiovascolare, sintomi vasomotori).

Teriparatide (anabolizzante): riduce le fratture vertebrali e non vertebrali (fratture dell’anca non ancora dimostrate). La durata ottimale del trattamento non è chiara, è importante la terapia di follow-up. Secondo uno studio randomizzato, l’efficacia è migliore rispetto al risedronato nell’osteoporosi grave [11].

La durata del trattamento dipende dal paziente e dal suo rischio di frattura individuale, da un lato, e dalla preparazione, dall’altro [12]. Se il trattamento è troppo breve, il rischio di frattura aumenta ancora. Dopo l’interruzione di un agente terapeutico, è necessario eseguire un follow-up regolare e, se il contenuto minerale osseo si deteriora o si verifica una nuova frattura, si può prendere in considerazione un nuovo ciclo di terapia sulla base di un’analisi individuale dei rischi e dei benefici. I bifosfonati possono essere interrotti o messi in pausa nel corso della terapia, a causa del loro effetto residuo a lungo termine nei pazienti con rischio da basso a moderato.

Il denosumab migliora significativamente la mineralizzazione ossea e quindi la densità ossea, ma dopo l’interruzione della terapia può verificarsi un effetto di rimbalzo dovuto alla diminuzione dell’inibizione delle cellule che riassorbono l’osso (osteoclasti). Per ridurre il rischio di fratture vertebrali e di perdita di densità minerale ossea dopo l’interruzione della terapia con ^Prolia® (denosumab), è indicata una terapia sequenziale con un bifosfonato per 12-24 mesi [14,16].

L’anticorpo monoclonale Romosozumab ^(Evenity®), che forma l’osso, è stato recentemente approvato nell’UE [15]. Il farmaco ha un duplice effetto, aumentando la formazione ossea da un lato e diminuendo il riassorbimento osseo dall’altro.

Per quanto riguarda i fattori dello stile di vita come misure complementari, le raccomandazioni secondo SVGO sono le seguenti [12]: assunzione sufficiente di calcio (1000 mg/giorno) e apporto di vitamina D (≥800 E/giorno, eventualmente integrazione di vitamina D). integrazione di vitamina D), nonché una dieta equilibrata con un apporto proteico sufficiente (1 g/kg peso corporeo) e un’attività fisica regolare, la prevenzione delle cadute e l’evitamento dei fattori di rischio (ad esempio, fumo, consumo eccessivo di alcol).

Letteratura:

brainMAG: Intervista con Elisabeth Treuer Felder, MD, di Athena Tsatsamba Welsch. brainMAG Neurologia Psichiatria Geriatria 2019; 1: 37-40.
Gourlay ML, et al: Intervallo del test di densità ossea e transizione verso l’osteoporosi nelle donne anziane. N Engl J Med 2012; 19; 366(3): 225-233.
OMS, www.who.int
Linee guida AACE, Associazione Americana degli Endocrinologi Clinici, www.aace.com
Gengenbacher M: Osteoporosi 2020 – Novità dalla diagnostica e dalla terapia. Michael Gengenbacher, MD, Direttore medico e primario del Gruppo RehaClinic, FOMF Basilea, 30.01.2020
Siris ES, et al: Previsione migliorata del rischio di frattura combinando lo stato di frattura vertebrale e la BMD. Osteoporos Int 2007; 18: 761-770.
Silva BC, et al: Punteggio osseo trabecolare: un metodo analitico non invasivo basato sull’immagine DXA. J Bone Miner Res 2014; 29(3): 518-530.
FRAX, www.sheffield.ac.uk/FRAX/Tool
SGR: Società Svizzera di Reumatologia, www.rheuma-net.ch/de/aktuelles
Schmid G: Osteoporosi – Aggiornamento Dr med. Gernot Schmid, formazione avanzata 22.03.2019, www.luks.ch
Kendler DL, et al: Effetti di teriparatide e risedronato sulle nuove fratture in donne in post-menopausa con osteoporosi grave (VERO): uno studio controllato randomizzato multicentrico, in doppio cieco, a doppia manica. Lancet 2018; 391(10117): 230-240.
SVGO (Associazione svizzera contro l’osteoporosi): Raccomandazioni 2015. www.svgo.ch
Haas AV, LeBoff MS: Agenti osteoanabolizzanti per l’osteoporosi. J Endocr Soc 2018; 2(8): 922-932.
Swissmedic: www.swissmedic.ch/swissmedic/en/home/humanarzneimittel/market-surveillance/
^Evenity®: https://arznei-news.de/romosozumab/
Medix: www.medix.ch/wissen/guidelines