L’ergometria rimane un test importante per la diagnosi e la stratificazione del rischio nel work-up della CHD. Affinché l’ergometria sia significativa, sono necessari una capacità di esercizio normale e un ECG a riposo con segmento ST normale. Nell’interpretazione, bisogna essere consapevoli della bassa sensibilità dell’ergometria e, a seconda del contesto clinico, seguire con ulteriori indagini non invasive o procedere all’angiografia coronarica invasiva. Come test diagnostico, l’ergometria è più adatta ai pazienti con una probabilità pre-test di %–65% per la CHD. L’ergometria fornisce importanti informazioni prognostiche sia in caso di probabilità intermedia %–85%) che alta (>85%) di CHD.
Il processo di work-up per la malattia coronarica (CAD) e, in particolare, il ruolo dell’ergometria sono cambiati in modo significativo negli ultimi anni, grazie alla disponibilità di nuove modalità di imaging. Tuttavia, in quanto test facilmente disponibile, economico e a basso rischio, l’ergometria ha ancora un ruolo importante nella vita di tutti i giorni per la valutazione diagnostica e prognostica dei pazienti con possibile CHD, che viene delineato in questa revisione.
Test per il rilevamento della CHD
I test non invasivi mirano a rispondere a due domande principali:
- La CHD è presente o no?
- Il paziente può essere trattato con una terapia farmacologica ottimale (aspirina, statine, ACE-inibitori, eventualmente terapia anti-ischemica) o la rivascolarizzazione è ulteriormente indicata per motivi prognostici? [1]
Si possono distinguere due principi principali di test: Gli esami che mostrano il substrato dell’ischemia miocardica, la stenosi coronarica (angiografia coronarica invasiva, angiografia coronarica con tomografia computerizzata non invasiva [Koronar-CT]), e gli esami che misurano il suo effetto, l’ischemia. La scintigrafia di perfusione miocardica e la risonanza magnetica cardiaca da sforzo misurano rispettivamente la perfusione e la sottoperfusione, l’ecocardiografia da sforzo (e la risonanza magnetica da sforzo con dobutamina) misura la disfunzione ventricolare sinistra indotta dall’ischemia e l’ergometria misura il cambiamento ST indotto dall’ischemia (Fig. 1).
I test anatomici e i diversi test di ischemia si basano su principi diversi e possono quindi dare risultati diversi nello stesso paziente. Per esempio, un paziente con una stenosi del 50% nella sezione centrale del ramo circonflesso non mostrerà cambiamenti ST sull’ECG da sforzo, perché la stenosi non provoca ancora ischemia. Tuttavia, la stenosi sarà visibile all’angiografia coronarica o alla TAC coronarica. Le stenosi più gravi si evidenzieranno alla scintigrafia di perfusione miocardica come perfusione inferiore, ma potrebbero non essere abbastanza estese da provocare una depressione significativa del segmento ST all’ergometria [1,2].
Ergometria per la diagnosi di CHD nei pazienti con dolore toracico
L’ergometria deve essere utilizzata in modo tale da potersi aspettare una dichiarazione clinicamente rilevante dai risultati. Pertanto, l’uso dell’ergometria richiede innanzitutto la considerazione della probabilità pre-test (PTP) e della probabilità post-test – questo secondo il teorema di Bayes, che afferma che la probabilità post-test è direttamente proporzionale alla PTP, nonché alla sensibilità del test e indirettamente proporzionale alla specificità del test. In base all’età, al sesso e ai sintomi, si ottiene un PTP per la presenza di CHD rilevante (tab. 1).
Quando si utilizzano i test diagnostici, la loro sensibilità e specificità deve essere considerata nel contesto della PTP. In un uomo di età superiore ai 70 anni con angina tipica, la diagnosi di CHD è già molto probabile sulla base della sola costellazione clinica (PTP >85%), mentre in una donna di età inferiore ai 50 anni con dolore toracico atipico, la CHD è molto improbabile (PTP <15%). Se un test fornisce più risultati sbagliati che corretti, questo può portare all’incertezza del paziente e a esami di follow-up non necessari.
I test di ischemia per immagini (scintigrafia di perfusione miocardica, ecocardiografia da stress, risonanza magnetica da stress) hanno sensibilità e specificità intorno all’85%, il che significa che il 15% di tutti i test dà un risultato falso, quindi nei pazienti con un PTP di >85% o <15% nessun test dà meno risultati falsi di un test. Si raccomanda pertanto che i pazienti appartenenti a queste categorie di PTP non vengano sottoposti a test a scopo diagnostico: Un PTP di >85% si presume sia CHD, mentre un PTP <15% si presume non sia CHD.
D’altra parte, ci sono molti pazienti con una PTP di %–85%, in cui non è possibile fare una dichiarazione sufficientemente buona solo con l’anamnesi e sono utili gli esami diagnostici. Poiché l’ergometria ha una sensibilità bassa, pari solo al 50% circa, anche con una corretta selezione dei pazienti (la specificità è elevata, pari a %–90%), il numero di test sbagliati diventa superiore al numero di test corretti quando la PTP è superiore al 65% circa. Si raccomanda quindi di utilizzare l’ergometria a scopo diagnostico nei pazienti con un PTP di %–65%, se si può prevedere un test significativo. Con un PTP di %–85%, i test di ischemia per immagini dovrebbero essere utilizzati se sono disponibili e possono essere eseguiti con una buona competenza. Altrimenti, anche l’ergometria è un’opzione.
Se si esegue l’ergometria nei pazienti con PTP %–85% e il risultato è negativo, bisogna essere consapevoli della bassa sensibilità dell’ergometria ed eventualmente eseguire un’angiografia coronarica invasiva a una soglia relativamente bassa, che può poi fornire la prova dell’ischemia misurando la riserva di flusso frazionale.
La Figura 2 mostra la scelta primaria del test per i pazienti con dolore toracico e PTP %–85% per CHD, secondo le attuali linee guida della Società Europea di Cardiologia. Se osservata insieme alla tabella 1, è chiaro che l’ergometria può essere considerata come il test ischemico primario per molti pazienti, a seconda della disponibilità di altre modalità come la TAC coronarica e i test ischemici di imaging. A seconda del risultato del test primario, devono essere seguiti ulteriori esami non invasivi o invasivi.
Ergometria per la stratificazione del rischio nella CHD
L’ergometria può essere utilizzata per la stratificazione del rischio sia nella PTP intermedia %–85%) che in quella alta (>85%), a condizione che non si traggano false conclusioni sulla diagnosi.
Ergometria nei pazienti asintomatici
Lo screening con metodi strumentali per la CHD subclinica non è ancora raccomandato. Una discussione dettagliata di questo argomento esula dallo scopo di questo articolo.
Principio e precisione dell’ergometria
In condizioni di stress fisico, il consumo di ossigeno da parte del miocardio aumenta con l’aumento della frequenza cardiaca e della contrattilità, provocando un’ischemia dovuta all’aumento limitato del flusso sanguigno attraverso una stenosi, che si manifesta clinicamente con angina e/o alterazioni dell’ECG. (Fig. 1). Sta diventando chiaro che i test che misurano la perfusione inferiore o la disfunzione LV associata all’ischemia sono più sensibili dell’ergometria. Si ipotizza una sensibilità di circa il 50%, ma una specificità dell’%–90% (piuttosto bassa per le donne).
Quando ci si può aspettare una dichiarazione da un’ergometria?
Per poter fare affermazioni conclusive sulla presenza di ischemia in base all’ergometria, devono essere soddisfatte diverse condizioni. In primo luogo, il paziente deve essere in grado di fare esercizio su un cicloergometro o su un tapis roulant, cioè di provocare un aumento massimo della frequenza cardiaca (aumento della richiesta di ossigeno da parte del miocardio) e della pressione arteriosa sistolica (anch’essi marcatori di un aumento della richiesta di ossigeno da parte del miocardio a causa dell’aumento della contrattilità).
Per un test conclusivo, è necessario un aumento della frequenza cardiaca ad almeno l’85% della frequenza cardiaca adattata all’età (regola empirica: 220 meno l’età in anni) o un doppio prodotto massimo (frequenza cardiaca × pressione arteriosa sistolica; fig. 3) di almeno 25 000 mmHg*min-1 . Se questo non è il caso, è obbligatorio lo stress farmacologico con un test di ischemia di imaging (scintigrafia di perfusione miocardica, ecocardiografia da stress, risonanza magnetica da stress). In secondo luogo, l’ECG deve essere utilizzabile. In caso di alterazioni preesistenti del segmento ST (diminuzioni ST >0,1 mV, tipicamente nel contesto dell’ipertrofia ventricolare sinistra), blocco di branca sinistra, pacemaker, sotto digitalici o in caso di preeccitazione, il segmento ST non può essere utilizzato durante l’esercizio, motivo per cui l’ergometria a scopo diagnostico non è utile o è controindicata in questa situazione (indicazione di classe III). Invece, in questo caso è necessario scegliere una procedura di imaging per chiarire se è presente una CHD.
Le prestazioni pratiche dell’ergometria non possono essere discusse in questa sede. A questo proposito, si fa riferimento alla letteratura in materia [4].
Interpretazione
L’ergometria valuta le prestazioni, il comportamento circolatorio, i sintomi e l’ECG. Per la diagnosi di CHD, vengono analizzati i sintomi e l’ECG. La provocazione dei disturbi avvertiti nella vita quotidiana e che portano alla chiarificazione sotto stress supporta la diagnosi di CHD. Una depressione orizzontale o discendente del segmento ST di almeno 0,1 mV con segmento ST isoelettrico a riposo è considerata “positiva” nel senso di ischemia miocardica dipendente dal carico. Le depressioni ascendenti del tratto ST sono meno specifiche e di solito sono considerate positive solo se sono depressioni ascendenti lente di almeno 0,15 mV. L’ischemia si sviluppa lentamente, in genere si evidenzia sull’ECG solo verso la fine dell’esercizio fisico o addirittura durante il recupero, e persiste per un periodo di tempo. Formalmente, sono necessari almeno tre battiti consecutivi e un percorso isoelettrico stabile; le variazioni ECG transitorie sono sospette per un falso positivo. A differenza del sopraslivellamento ST, la localizzazione della depressione ST nell’ECG non consente di trarre conclusioni sulla localizzazione dell’ischemia o della stenosi coronarica. La depressione ST è solitamente più pronunciata nelle derivazioni V5 e V6 della parete toracica, indipendentemente dalla localizzazione dell’ischemia.
Da un punto di vista prognostico, sono importanti le prestazioni, il comportamento circolatorio (compreso il recupero della frequenza cardiaca) e la risposta dell’ECG ( Fig. 4). Migliori sono le prestazioni, migliore è la prognosi. Un calo della pressione arteriosa sotto sforzo (cioè un calo della pressione arteriosa sistolica sotto sforzo al di sotto del valore basale) è espressione di un calo del volume dell’ictus e quindi di una grave ischemia.
C’è anche una relazione tra il tempo di insorgenza (già a basso sforzo e corrispondente prestazione scadente vs. a sforzo massimo e buona prestazione), la gravità della depressione ST e l’entità dell’ischemia. Questa relazione può essere quantificata dal punteggio Duke-Treadmill, che può essere utilizzato in modo semi-quantitativo anche per la cicloergometria, più comunemente utilizzata in Svizzera (Fig. 5) . I pazienti con un rischio elevato di un evento (>Il 3% di mortalità all’anno secondo il Duke Treadmill Score, analogo al >10% di miocardio ischemico alla scintigrafia di perfusione miocardica) devono essere angiografati in vista di una rivascolarizzazione per motivi prognostici.
Letteratura:
- Maeder MT, Zellweger MJ: [Diagnosi della malattia coronarica – parte 1: approccio generale]. Praxis 2009; 98: 1059-1066.
- Maeder MT, Zellweger MJ: [Diagnosi della malattia coronarica – parte 2: elettrocardiogramma da sforzo e scintigrafia di perfusione miocardica]. Practice 2009; 98: 1067-1074.
- Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al: Linee guida ESC sulla gestione della malattia coronarica stabile. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003.
- Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al: Standard di esercizio per i test e l’allenamento: una dichiarazione scientifica dell’American Heart Association. Circolazione 2013; 128: 873-934.
- Mark DB, Shaw L, Harrell JF Jr, et al.: Valore prognostico del punteggio di esercizio su treadmill nei pazienti ambulatoriali con sospetta malattia coronarica. N Engl J Med 1991; 325: 849-853.
CARDIOVASC 2016; 15(1): 4-7
