Diarrea, dolore addominale, febbre e perdita di peso – sintomi non specifici che insieme sono tipici della malattia di Crohn. Ma attenzione: La tubercolosi intestinale può anche nascondersi dietro l’apparenza. La diagnosi accurata è fondamentale, poiché l’inizio della terapia immunosoppressiva quando si sospetta la malattia di Crohn favorisce la progressione della tubercolosi.
In Svizzera, ogni anno circa 550 persone vengono colpite dalla tubercolosi (TB). L’incidenza è di 6,5 casi ogni 100.000 persone; il 77% delle persone colpite proviene dall’estero. La maggior parte dei casi colpisce i polmoni (circa il 70%), ma in linea di massima può essere colpito qualsiasi organo. La TBC intestinale è particolarmente difficile da diagnosticare, in quanto i sintomi suggeriscono una confusione con la malattia di Crohn (Tabella 1).
Per illustrare questo aspetto, Thomas Calixte, Medico Interno presso il CHUV di Losanna, e colleghi riferiscono di un paziente di 48 anni di origine turca a cui era stata diagnosticata la malattia di Crohn da 2 mesi [1]. L’uomo aveva sperimentato in precedenza diarrea con astenia, perdita di peso di 15 kg e sudorazione notturna per un periodo di un anno. Un’ileocolonscopia ha mostrato due ulcere con bordi eritematosi sulla mucosa dell’ileo terminale e un’ulcera nell’intestino cieco con mucosa leggermente eritematosa.
È stata iniziata una terapia corticosteroidea, seguita da un trattamento aggiuntivo con azatioprina (dopo un test γ-interferone negativo). La tosse e il peggioramento dei sintomi B hanno infine portato a una TAC del torace, che ha rivelato diverse caverne nel lobo superiore sinistro. Il test PCR per il Mycobacterium tuberculosis nell’espettorato era positivo e ha confermato la diagnosi di tubercolosi polmonare. Poiché i sintomi digestivi con diarrea non sono cambiati, è stata presa in considerazione la tubercolosi intestinale, confermata dal test PCR per M. tuberculosis nelle biopsie ileocecali precedentemente prelevate.
Il trattamento immunosoppressivo è stato poi interrotto, dopodiché i sintomi polmonari e intestinali sono migliorati gradualmente nel corso di una quadrupla terapia antitubercolare.
La regione ileocecale è quella più frequentemente colpita.
La tubercolosi intestinale è solitamente causata dall’ingestione di espettorato contaminato da M. tuberculosis in presenza di tubercolosi polmonare, scrivono gli autori. Meno frequentemente, l’infestazione avviene per via ematogena o linfatica o per contatto. La regione ileocecale è quella più frequentemente colpita, con il 65% dei casi. I sintomi respiratori come tosse, espettorato sanguinolento o dispnea possono verificarsi nelle forme avanzate a causa dell’infestazione polmonare.
Secondo le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale di Gastroenterologia (WGO), la diagnosi di tubercolosi intestinale può essere fatta se viene soddisfatto uno dei quattro criteri:
- Colture tissutali positive per M. tuberculosis (biopsia del colon, linfonodi)
- Test PCR positivo per M. tuberculosis
- Rilevamento istologico dei tipici bastoncini resistenti all’acido e all’alcol (deve essere confermato dal test PCR per M. tuberculosis ).
- Evidenza istologica di granulomi caseosi (deve essere confermata dal test PCR per M. tuberculosis ).
Diagnostica con il test PCR
Secondo gli autori, i test di laboratorio di routine sono poco specifici. Il test dell’interferone γ, utilizzato principalmente come screening prima dell’inizio dell’immunosoppressione, può fornire un’indicazione della diagnosi se il risultato è positivo, ma non indica di per sé la tubercolosi attiva. Dal punto di vista radiologico, l’infestazione della regione ileocecale in particolare, una lunghezza ridotta della sezione interessata del tratto digestivo (<3 cm) und das Vorhandensein von Lymphknotenschwellungen>1 cm può indicare una diagnosi di tubercolosi intestinale.
Anche l’esame endoscopico può rivelare solo alcune caratteristiche specifiche, ma ha il vantaggio di poter prelevare biopsie per l’esame istopatologico. In istopatologia, la tubercolosi intestinale può essere diagnosticata secondo la WGO, rilevando bastoncini acido-alcolici o un granuloma caseoso (preferibilmente nella biopsia ileocecale). Tuttavia, bisogna tenere conto della bassa sensibilità (68%) e dell’alto rischio di risultati falsi-negativi. Gli autori fanno quindi riferimento alla possibilità di aumentare la sensibilità con un campionamento ripetuto (almeno 8-10 biopsie).
Anche la sensibilità della rilevazione culturale è bassa (10-35%). Un test PCR per il M. tuberculosis complex promette un maggiore successo nei casi di sospetta TB. La sensibilità della PCR sulle biopsie dell’ileo è fino al 65%, mentre la specificità è molto alta, pari al 93-100%. Un test PCR negativo non esclude quindi la tubercolosi intestinale. A livello microscopico, l’individuazione di bastoncini resistenti all’acido e all’alcol offre un test rapido e molto specifico (100%), anche se con una sensibilità bassa (17,3-31%) a seconda dello studio. L’OMS raccomanda un test PCR per il M. tuberculosis complex in caso di sospetto di tubercolosi.
Il farmaco risponde bene
Se la tubercolosi intestinale non viene trattata o viene trattata in modo inadeguato, possono verificarsi complicazioni come l’ostruzione intestinale (24%), associata a un aumento della morbilità e della mortalità. Vengono inoltre descritte perforazioni, stenosi, fistole intestinali ed emorragie nel tratto digestivo.
La risposta al trattamento farmacologico standard (2 mesi di terapia quadrupla con rifampicina, isoniazide, etambutolo e pirazinamide, seguiti da 4 mesi di terapia doppia con rifampicina e isoniazide) è considerata molto buona. Il rischio di un intervento chirurgico non indicato può quindi essere ridotto da una diagnosi corretta, scrivono Calixte e colleghi. Il monitoraggio delle concentrazioni dei farmaci antitubercolari può essere utile per limitare il rischio di sovradosaggio o sottodosaggio, vista la possibilità di malassorbimento dovuto all’infiammazione intestinale.
Letteratura:
- Calixte T, Konascha A, von Garnier C, et al: Tubercolosi intestinale: Il grande imitatore. Swiss Medical Forum 2023; 23(44): 1404-1407; doi: 10.4414/smf.2023.1265460377.
PRATICA DI GASTROENTEROLOGIA 2024; 2(1): 19-20
Immagine di copertina: Questa fotomicrografia rivela Mycobacterium tuberculosis batteri usando l’acid-fast Macchia di Ziehl-NeelsenIngrandito 1000 X. I coloranti acido-fast dipendono dalla capacità dei micobatteri di trattenere il colorante quando vengono trattati con acido minerale o una soluzione acido-alcolica, come i coloranti Ziehl-Neelsen o Kinyoun, che sono metodi di carbolfuchsina specifici per i micobatteri. M. tubercolosi.
Autore: CDC/Dr. George P. Kubica (wikimedia)
