Il successo del trattamento dell’ictus dipende essenzialmente dal tempo che intercorre tra la comparsa dei sintomi e la ricanalizzazione del vaso occluso. A tal fine, è importante che i sintomi sospetti di ictus vengano riconosciuti rapidamente e che vengano immediatamente indirizzati a un centro specializzato. Il trattamento standard per l’ictus acuto è la trombolisi sistemica con attivatore del plasminogeno ricombinante (rtPA) entro 4,5 ore dalla comparsa dei sintomi, anche se la rivascolarizzazione endovascolare è un’aggiunta raccomandata alla trombolisi sistemica, soprattutto per le occlusioni dei vasi prossimali.
L’ictus è un’emergenza medica che si manifesta con un deficit neurologico focale acuto, come l’insorgenza improvvisa di disturbi del linguaggio, emiplegia o disturbi visivi. È una delle principali cause di mortalità e morbilità a livello mondiale. L’85% di tutti gli ictus sono ischemici e quindi il risultato di un disturbo circolatorio circoscritto del cervello. La differenziazione clinica affidabile tra questi e il restante 15% causato da emorragie intracraniche non è possibile senza una diagnostica apparenti. Poiché i concetti terapeutici dell’ictus ischemico sono fondamentalmente diversi da quelli dell’ictus emorragico e il concetto “il tempo è cervello” si applica essenzialmente al primo, nel prosieguo di questo articolo parleremo solo dell’ictus ischemico.
Concetto di Penumbra
Teoria: il concetto di “il tempo è cervello” nell’ictus ischemico si basa in gran parte sul concetto di penombra ischemica, come descritto ad esempio da Astrup et al. 1981 è stato descritto. La penombra ischemica è definita come un’area cerebrale funzionalmente alterata ma strutturalmente intatta, che di solito circonda un nucleo infartuale. Nella penombra ischemica, è possibile un apporto ancora rudimentale di ossigeno e nutrienti alle cellule, ad esempio attraverso i vasi collaterali, in modo che la morte cellulare sia almeno ritardata. L’aspetto cruciale della penombra ischemica è che può trasformarsi in uno stato di danno permanente e irreversibile in un tempo relativamente breve. Questa finestra temporale consente di ricanalizzare un vaso occluso e quindi di salvare l’area cerebrale corrispondente (penombra).
In un esperimento su animali si è potuto dimostrare che i disturbi delle funzioni neuronali si verificano dopo che il flusso sanguigno regionale scende al di sotto di un valore di circa 20 ml/100 g/min di sangue e sono reversibili dopo il ripristino della perfusione. Se il flusso sanguigno continua a diminuire o se questo stato di flusso sanguigno ridotto persiste, si verifica un danno irreversibile all’area cerebrale interessata [1]. Questa cascata ischemica consiste nella depolarizzazione e nel lavaggio degli aminoacidi tossici. L’afflusso di ioni calcio e sodio provoca un edema citotossico. Questo attiva gli enzimi proteolitici e rilascia radicali liberi, che causano ulteriori danni alle cellule. Questo processo può estendersi alla penombra, con conseguente allargamento dell’infarto [2].
Il concetto “il tempo è cervello” basato su queste osservazioni è ulteriormente supportato dalle stime secondo cui ogni minuto in cui un ictus non viene trattato, potenzialmente si perdono 1,9 milioni di neuroni e 14 miliardi di sinapsi [3].
Oggi, l’imaging multimodale può essere utilizzato nei pazienti con ictus in pochi minuti per fare un’affermazione sul tessuto ischemico, cioè il cosiddetto “tessuto ischemico”. Si può realizzare il nucleo dell’infarto e la penombra (Fig. 1a-d, Fig. 2a-d) . Questo è possibile grazie alla tomografia computerizzata (TC) e alla risonanza magnetica (RM). Anche altre tecniche di imaging, come la PET e la SPECT, lo renderebbero possibile, ma non sono disponibili abbastanza rapidamente in una situazione di emergenza.
Pratica: nella medicina dell’ictus, è importante fare tutto il possibile per evitare l’espansione dell’infarto cerebrale nel senso di un infarto della penombra. Una parte essenziale della terapia dell’ictus è la ricanalizzazione più rapida possibile del vaso occluso. L’unica terapia approvata a questo scopo è la trombolisi sistemica con attivatore del plasminogeno ricombinante (alteplase; rtPA) entro 4,5 ore dalla comparsa dei sintomi. In casi selezionati, può essere eseguita anche la trombectomia meccanica mediante angiografia interventistica.
Secondo la fisiopatologia presentata, esiste una chiara dipendenza temporale del successo di questa terapia. Il numero necessario per trattare (NNT) per un buon esito è di 4,5 se la terapia di lisi viene iniziata entro i primi 90 minuti. Questo sale a 9 per l’insorgenza tra 90 e 180 minuti e a 14,1 per l’insorgenza tra 180 e 270 minuti (Fig. 3).
Altre misure che riducono la diffusione dell’infarto sono la profilassi intensiva delle infezioni e la riduzione aggressiva delle temperature corporee elevate, il controllo ottimale dei livelli di glucosio nel sangue, l’equilibrio dei liquidi e degli elettroliti e il controllo ottimale della pressione sanguigna e della respirazione.
Perdita di tempo nel percorso di trattamento dell’ictus acuto
La catena di trattamento dell’ictus si divide in fase di preospedalizzazione (comparsa dei sintomi fino al ricovero in ospedale) e fase di ricovero (ricovero in ospedale fino all’inizio della terapia). Senza dubbio, la maggior parte del tempo si perde nella fase di pre-ospedalizzazione [4]. Il tempo perso dalla comparsa dei sintomi all’allerta dei servizi di emergenza dipende dal livello di conoscenza della popolazione sui sintomi sospetti di ictus e sulla necessità di allertare immediatamente i servizi di emergenza. Un altro collegamento importante è il servizio di ambulanza, dove il riconoscimento di sintomi sospetti di ictus dovrebbe attivare un algoritmo di riferimento predefinito con l’invio immediato a un ospedale in grado di offrire una terapia per l’ictus acuto (stroke unit). Come hanno dimostrato gli studi, un trasferimento diretto a un centro specializzato con informazioni preventive il più possibile precise porta a un inizio più rapido del trattamento e quindi a un esito migliore [5].
Scale come la “Cincinnati Prehospital Stroke Scale” sono utilizzate per identificare i sintomi sospetti di ictus. Questa scala misura tre semplici parametri clinici (paresi facciale, paresi unilaterale del braccio, afasia) e ha una sensibilità del 90% e una specificità del 66% per la presenza di ictus della circolazione anteriore [6].
Fase di ricovero
All’arrivo nell’ospedale di destinazione, si deve fare una diagnosi rapida utilizzando esami di laboratorio di base (soprattutto emocromo e coagulazione), segni vitali, un’anamnesi orientata ai sintomi ed esami clinici standardizzati (“National Institutes of Health Stroke Scale” [NIHSS]), ECG e, soprattutto, imaging cerebrale. I processi della clinica target devono essere strutturati in modo così efficiente che
- l’imaging (TC o RM) può essere eseguito entro 25 minuti dall’arrivo (tempo “door-to-CT”).
- La trombolisi sistemica può essere eseguita al più tardi 60 minuti dopo l’arrivo (tempo “door-to-needle”).
- il paziente può essere ulteriormente monitorato e trattato in una stroke unit [7].
Le occlusioni dei vasi prossimali mostrano bassi tassi di ricanalizzazione con la trombolisi sistemica, quindi in questi casi deve essere valutata la possibilità di un trattamento endovascolare (con catetere). Nel caso di ischemia associata a trombosi dell’arteria basilare, tale terapia è possibile anche fino a dodici ore dopo la comparsa dei sintomi. La decisione su quali pazienti possono essere sottoposti a queste terapie deve essere presa caso per caso da specialisti esperti in ictus.
Risparmio di tempo nella fase di pre-ospedalizzazione
Relazioni pubbliche: per ottenere un invio più rapido dei pazienti con ictus a una stroke unit, si sono dimostrate efficaci le campagne di educazione pubblica, che devono essere effettuate a intervalli regolari, perché altrimenti l’effetto non dura più di cinque mesi. L’esperienza dimostra che le campagne future dovrebbero concentrarsi maggiormente su gruppi target specifici, come gli anziani, le minoranze, i vicini di casa dei sopravvissuti all’ictus, gli studenti di medicina e persino i bambini come potenziali futuri pazienti, parenti o futuri medici [8].
Informazione preventiva: sia la Società tedesca di neurologia che le società professionali internazionali raccomandano di informare in anticipo l’ospedale di destinazione sul paziente in arrivo. Ciò consente l’attivazione precoce del team per l’ictus e la fornitura della TAC, che può ridurre in modo significativo il tempo necessario alla terapia e aumentare il tasso di trombolisi.
Risparmio di tempo nella fase di ospedalizzazione
Per consentire un processo regolare e un coordinamento ottimale tra le discipline coinvolte, sono indispensabili algoritmi d’azione definiti. Questi includono, tra gli altri:
- L’attivazione di un “lysecall” da parte del neurologo di turno, subito dopo aver ricevuto la registrazione, per informare tutte le parti coinvolte.
- Preparare la shock room, il team dell’ictus (neurologo esperto e infermieri qualificati), la TAC e il radiologo.
Telemedicina: al fine di consentire la trombolisi più rapida possibile per un paziente in ospedali geograficamente remoti, privi delle competenze e delle risorse di personale corrispondenti, è stato sviluppato il concetto di collegamento telemedico a un centro ictus con la possibilità di interazione in diretta e di trasmissione dei risultati.
Letteratura:
- Heiss WD, et al: Penombra ischemica: prove di imaging funzionale nell’uomo. J Cereb Blood Flow Metab. 2000; 20(9): 1276-1293.
- Sitzer M, Steinmetz H: Libro di testo di neurologia. Urban&Fischer 2011; 121-122.
- Saver JL, et al: Il tempo è cervello – quantificato. Stroke 2006; 37: 263-266.
- Puolakka T, et al: Analisi sequenziale dei ritardi nel pretrattamento nella trombolisi dell’ictus. Acad Emerg Med. 2010; 17(9): 965-969.
- Pe’rez de la Ossa N, et al: Influenza dell’ammissione diretta ai Comprehensive Stroke Centers sull’esito dei pazienti con ictus acuto trattati con trombolisi endovenosa. J Neurolog 2009; 256(8): 1270-1276.
- Kothari RU, et al: Scala dell’ictus preospedaliero di Cincinnati: riproducibilità e validità. Ann Emerg Med 1999; 33: 373-378.
- Istituto nazionale dei disturbi neurologici e dell’ictus. Atti di un simposio nazionale sull’identificazione rapida e il trattamento dell’ictus acuto 1996.
- Haass A, et al: Il tempo è cervello. Nervenarzt 2013; Nov 27. [Epub ahead of print].
InFo Neurologia & Psichiatria 2014; 12(2): 4-6
