Il trattamento delle ferite inizia con la diagnosi

La maggior parte dei pazienti che si presentano a un consulto sulle ferite ha una storia di sofferenza che risale a mesi fa. Per i pazienti, l’attenzione si concentra solitamente sul trattamento locale, ma è anche importante chiarire la causa dell’ulcera. Le eziologie più comuni sono l’insufficienza venosa cronica, la malattia arteriosa periferica e l’ulcera del piede diabetico. La terapia si basa principalmente sulla malattia causale.

Una ferita cronica è una perdita di integrità della pelle o della ferita. Lesione sottocutanea di varia estensione e profondità che, nonostante il trattamento esperto, non guarisce entro un certo lasso di tempo o almeno mostra una tendenza a guarire. Le definizioni di questo sono incoerenti [1]. Nella pratica quotidiana, si è dimostrato utile dare priorità alle indicazioni anamnestiche e al quadro clinico.

Di norma, il paziente si presenta alla consultazione della ferita con un decorso della malattia che dura da settimane a mesi, a volte anni. I sintomi principali sono il dolore e la dipendenza dalle strutture di cura. Le istituzioni dedicate al trattamento dei pazienti con ferite croniche sono numerose. Oltre alle cliniche ambulatoriali specializzate esclusivamente nel trattamento delle ferite, anche i medici di base, i dermatologi, gli angiologi, i flebologi, i chirurghi e i medici di altre discipline si dedicano a questo campo, senza dimenticare le strutture di cura non ospedaliere (ad esempio Spitex). La collaborazione costruttiva e amichevole tra queste istituzioni migliora la qualità del trattamento.

Il trattamento locale della ferita cronica è la priorità del paziente. Un trattamento adeguato della ferita deve anche essere orientato alla causa della ferita fin dall’inizio del trattamento. A parte le lesioni da decubito e le ferite tumorali, la maggior parte delle ferite croniche sono il risultato di un disturbo circolatorio. La maggior parte delle ferite è localizzata agli arti inferiori. Pertanto, l’inclusione dei vasi nel trattamento complessivo del paziente ferito è essenziale.

Diabete, PAVK o insufficienza venosa?

Non ci sono dati epidemiologici recenti sull’incidenza delle ulcere arteriose e venose in Svizzera. Due grandi studi condotti in Svezia e in Australia all’inizio degli anni ’90 hanno rilevato una prevalenza di ulcere alle gambe e ai piedi nella popolazione generale rispettivamente dello 0,11 e dello 0,3% [2,3]. La localizzazione delle ulcere dipende dalla

Eziologia: le ulcere venose si trovano principalmente nella parte inferiore della gamba e le ulcerazioni resp. Necrosi dovuta a malattia occlusiva arteriosa periferica (PAVK) o diabete mellito prevalentemente sul piede. La prevalenza e l’incidenza delle ulcere diabetiche in Svizzera non sono state studiate. Gli studi dei Paesi europei descrivono una prevalenza dell’1,7-4,8% e un’incidenza annuale dello 0,6-2,2% [4]. L’anamnesi e l’esame clinico sono i pilastri più importanti per fare una diagnosi corretta.

Le ulcere venose si sviluppano nel contesto dell’insufficienza venosa cronica, che a sua volta si sviluppa come conseguenza della sindrome post-trombotica, della varicosi o dell’insufficienza della pompa muscolare [5,6]. Contrariamente alle ipotesi precedenti, anche una disfunzione venosa superficiale isolata può essere responsabile di un’insufficienza venosa cronica grave, oltre all’insufficienza del sistema venoso profondo o all’insufficienza venosa combinata profonda e superficiale [7]. La classificazione CEAP [8] (Tabella 1), sviluppata nel 1994 nell’ambito di una conferenza di consenso, consente una classificazione più fine delle malattie venose rispetto alla vecchia classificazione secondo Widmer (Fig. 1) [9].
Le ulcere e le necrosi arteriose si verificano più comunemente nel contesto della PAVD (Tabella 2), che di solito è una malattia arteriosclerotica. Il fumo, il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa e la dislipidemia sono fattori di rischio che accelerano l’insorgenza e la progressione della malattia [10]. Poiché i pazienti con PAVD presentano una maggiore morbilità e mortalità vascolare, riconoscere questi pazienti e trattare i fattori di rischio è importante non solo per la guarigione locale della ferita. La stenosi e/o l’occlusione di un’arteria provoca un calo della pressione di perfusione a livello distale. Nelle ostruzioni lievi, i segni di riduzione del flusso sanguigno si verificano solo quando c’è una maggiore necessità di perfusione, ad esempio durante l’esercizio fisico (claudicatio) o durante la guarigione della ferita (ritardo). Un’ostruzione grave porta già a un’alterata perfusione capillare a riposo e quindi al dolore a riposo e/o alla necrosi periferica e al rischio potenziale di amputazione [11].

Le ulcere pedonali nei diabetici (Tabella 3 ) sono spesso classificate come neuropatiche, ischemiche o neuroischemiche, a seconda della complicanza diabetica tardiva che ha portato all’ulcera. Le ulcere neuropatiche, la forma più comune, sono causate da uno stress meccanico che danneggia i tessuti del piede insensibile. Una sensibilità ridotta può limitare in modo significativo la percezione del tatto, della tensione, della temperatura e delle posizioni articolari del paziente. La PAVD colpisce prevalentemente le arterie della parte inferiore della gamba e del piede nei diabetici. Di solito, il malum perforans non si sviluppa spontaneamente, ma dopo un trauma (cronico), che non viene notato a causa della mancanza di sensazione di dolore. Le cause più comuni di trauma sono calzature inadeguate, compresi i cambiamenti nella forma del piede, corpi estranei nella calzatura, cura del piede inadeguata, cerotti di mais e unguenti per rimuovere i calli ispessiti, lesioni da camminata a piedi nudi o scottature. [12] (Tab. 4).

Mobilitazione, compressione e scarico della pressione

La mobilizzazione è utile per l’ulcera venosa. L’uso del muscolo del polpaccio e della pompa articolare e la compressione del plesso plantare migliorano il ritorno venoso. Con una compressione adeguata, si riducono il fleboedema compromettente e l’ipertensione venosa. Nei pazienti con mobilità limitata nell’articolazione superiore della caviglia, si deve prendere in considerazione un trattamento fisioterapico aggiuntivo [13]. Al contrario, l’allenamento alla deambulazione promuove la formazione di collaterali arteriosi, ma dovrebbe essere utilizzato solo per la prevenzione secondaria. Nelle lesioni diabetiche, che di solito sono causate dalla pressione cronica, la migliore ridistribuzione o riduzione della pressione possibile è necessaria e indispensabile come misura iniziale.

Compressione con coinvolgimento arterioso (ulcere miste artero-venose)

Un’ulcera venosa della gamba mantenuta e complicata dalla PAVD, ma non causata principalmente da essa, viene spesso definita uno stadio complicato (II/III). Se le pulsazioni del piede sono palpabili, la compressione può essere applicata senza restrizioni. Se le pulsazioni del piede non sono palpabili, è necessario determinare l’indice caviglia-bracciale (ABI) prima di qualsiasi trattamento compressivo. In generale, si raccomanda di evitare la terapia compressiva se la pressione sistolica assoluta della caviglia è inferiore a 50-80 mmHg; questo vale anche per un ABI inferiore a 0,8 [14]. Nel caso di arterie della caviglia incomprimibili (ABI >1,3), il rischio di una perfusione insufficiente sotto terapia compressiva deve essere valutato con una misurazione della pressione dell’alluce. Questi valori empirici non sono supportati da studi. Il paziente deve essere informato dei rischi del trattamento compressivo e deve essere invitato a rivolgersi a uno specialista se si verificano nuovi disturbi (dolore, sensazione di addormentamento) o punti di pressione. È necessaria una particolare cautela nel caso di neuropatia sensoriale nel contesto del diabete mellito!

Intervento/chirurgia per migliorare il flusso sanguigno

Il trattamento chirurgico della varicosi può essere preso in considerazione per le ulcerazioni venose causate esclusivamente dall’insufficienza del sistema venoso superficiale. Il tempo di guarigione non è significativamente ridotto rispetto alla sola terapia compressiva, ma la probabilità di recidiva dopo la guarigione è ridotta. La resezione non selettiva dei perforatori viene ora eseguita per via endoscopica nelle ulcere resistenti alla terapia (SEPS). Allo stesso tempo si può eseguire una fasciotomia paratibiale, che probabilmente favorisce la guarigione delle ulcere refrattarie [15,16]. Il rilascio di uno stent della vena iliaca ostruito o compresso (sindrome di May-Turner) sta diventando sempre più importante. L’ulteriore sviluppo delle procedure di angioplastica consente di migliorare il deflusso venoso attraverso la vena iliaca obliterata mediante la dilatazione e, se necessario, l’inserimento di uno stent.
In caso di chiare indicazioni anamnestiche e cliniche di un disturbo della perfusione arteriosa (mancanza di pulsazioni ai piedi, ABI <0,9 o >1,3 in caso di mediasclerosi), si raccomanda il rinvio diretto a un chiarimento angiologico specialistico di chirurgia vascolare, in modo da poter avviare il più rapidamente possibile un’ulteriore diagnostica e terapia adeguata. In primo luogo, è necessario effettuare esami funzionali per determinare la necessità e l’urgenza della terapia. La diagnostica avanzata (sonografia duplex con codice colore, angiografia con risonanza magnetica, angio-TC o angiografia [17]) per pianificare la terapia è quindi mirata in base all’urgenza, alla disponibilità di immagini e alle comorbidità del paziente.
La dilatazione delle stenosi e delle occlusioni della circolazione arteriosa periferica può ora essere eseguita in modo sicuro e con poche complicazioni. La chirurgia di bypass dell’asse femoropopliteo ha perso di conseguenza importanza. La tromboendarterectomia femorale (TEA), invece, è ancora un’ottima opzione di trattamento chirurgico vascolare per le stenosi della biforcazione femorale.

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

Il trattamento delle ferite croniche deve includere la diagnosi e la terapia della malattia di base.
L’ulcus cruris è un reperto e non è sufficiente come diagnosi. Solo la specificazione consente la corretta strategia di trattamento causale (ad esempio, l’ulcera venosa della gamba).
La mobilizzazione e la compressione sono utili per le ulcere venose; la riduzione della pressione è necessaria per le ulcere diabetiche.
Per la risposta chirurgica. Sono disponibili diversi metodi per la terapia interventistica.

Letteratura:

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