Le fistole colecistocoliche (CCF) sono la seconda forma più comune di fistola colecistoenterica (CEF). Le CCF possono verificarsi in modo atipico e provocare un’elevata morbilità e mortalità se non vengono diagnosticate immediatamente. I medici americani hanno presentato un caso di CCF e di calcolo biliare ostruttivo in un uomo anziano che non presentava molti dei segni, sintomi e fattori di rischio previsti.
Una fistola colecistoenterica (CEF) è un condotto spontaneo che si forma tra la cistifellea infiammata e una o più parti del tratto gastrointestinale circostante. Spesso è dovuta a una colelitiasi di lunga data. Le fistole colecistocoloniche (CCF) sono il secondo tipo più comune di CEF dopo le fistole colecistoduodenali. Sebbene siano complessivamente rare, le fistole colecistocoloniche devono essere considerate nella diagnosi differenziale dei soggetti anziani con sintomi di ostruzione intestinale.
Un uomo di 75 anni con una storia di calcoli biliari, malattia da reflusso gastroesofageo, insufficienza cardiaca congestizia, fibrillazione atriale, diabete mellito, ipertensione, iperlipidemia e una storia di cinque giorni di costipazione e perdita di appetito si è presentato al team del Dr. James S Barnett presso l’University of Texas Health Science Center di Houston [1]. Non ha riferito dolori addominali, febbre, perdita di peso, nausea o vomito, né precedenti interventi chirurgici gastrointestinali o endoscopici.
L’addome era molle e non teso, con suoni intestinali normali senza ispessimenti o organomegalia. I segni vitali erano normali, tranne una lieve ipertensione. Gli esami di laboratorio hanno rivelato un’aspartato aminotransferasi leggermente elevata (0,82 µkat/l), alanina aminotransferasi normale (0,45 µkat/l), fosfatasi alcalina leggermente elevata (1,82 µkat/l), bilirubina totale normale (18,81 µmol/l) e un emocromo completo normale.
La CCF è stata diagnosticata mediante MRCP e un calcolo biliare ostruente.
Una tomografia computerizzata (TC) dell’addome e della pelvi con contrasto ha mostrato una parete della cistifellea aumentata e ispessita, liquido pericolecistico, pneumobilia intra ed extraepatica e una massa di 4,2 cm × 3,7 cm × 5,8 cm nel colon sigmoideo senza alcuna evidenza di dilatazione intestinale. Al contrario, una TAC eseguita 12 anni prima mostrava un calcolo calcificato periferico di 3 cm nella cistifellea che assomigliava alla massa calcificata appena trovata nel colon sigmoideo, senza alcuna evidenza dell’attuale massa colonica nelle immagini precedenti. Il paziente è stato quindi sottoposto a colangiopancreatografia con risonanza magnetica (MRCP), che ha mostrato una connessione fistolosa tra la cistifellea e il colon adiacente alla flessura epatica (Fig. 1). È seguita una colonscopia, che ha rivelato la massa ostruente nel colon sigmoideo (Fig. 2).
I medici hanno tentato più volte di frantumare meccanicamente la massa utilizzando delle imbragature da 26 e 33 mm e una pinza di rattan, ma senza successo, poiché la massa era troppo dura e non era possibile recuperarla con un cesto di recupero. Poiché la litotrissia non era disponibile presso la struttura in cui il paziente era ricoverato e non era possibile eseguire altre procedure endoscopiche, la massa è stata rimossa manualmente in anestesia. Dopo la rimozione della massa, il paziente è stato sottoposto a una ripetizione della colonscopia, durante la quale è stata rilevata endoscopicamente una fistola (Fig. 2). Inoltre, è stato trovato del tessuto granulare che causava un restringimento nello stesso sito della fistola. Questo è stato sottoposto a biopsia ed è risultato negativo per la displasia, ma mostrava un’infiammazione attiva focale. La patologia della massa ha confermato che si trattava di un calcolo biliare, spiegano il dottor Barnett e i suoi colleghi.
La funzione intestinale del paziente è stata ripristinata ed è stato dimesso con l’intenzione di rimuovere la fistola in futuro. Il paziente è stato successivamente visitato da un chirurgo della clinica per affrontare la rimozione della fistola. È stata richiesta una TAC ripetuta dell’addome e del bacino per pianificare la procedura chirurgica, che secondo i medici non è stata ancora finalizzata.
Sono possibili gravi complicazioni
La fistola colecistoenterica è una sequela della colecistite cronica e si verifica nello 0,5%-0,9% dei pazienti sottoposti a colecistectomia laparoscopica. Le fistole colecistocoliche rappresentano dall’8% al 26,5% di tutte le CEF. Episodi ripetuti di colecistite o una storia prolungata di colelitiasi, soprattutto per un periodo superiore a 5 anni, possono essere un fattore di rischio per lo sviluppo di CEF, scrivono gli autori. L’ostruzione dell’intestino tenue dovuta all’ileo da calcoli biliari è una complicanza comune della CEF e la causa di fino al 25% delle ostruzioni dell’intestino tenue non strangolato nei pazienti di età superiore ai 65 anni.
I sintomi più comuni della CEF includono dolore addominale, nausea, vomito e diarrea, nessuno dei quali era presente in questo paziente, hanno sottolineato il dottor Barnett e i suoi colleghi. In questo caso, il paziente ha presentato una costipazione di nuova insorgenza senza i sintomi attesi di ileo da calcoli biliari. La diagnosi in questo caso si è basata sulla diagnostica per immagini per rivelare la pneumobilia, la CCF e l’ostruzione di un calcolo nel colon. Anche una revisione delle immagini precedenti è stata utile, in quanto il calcolo interessato nel sigmoide era stato identificato 12 anni prima nella cistifellea. Il paziente era stato asintomatico fino alla sua presentazione con ostruzione intestinale subacuta. È fondamentale riconoscere tempestivamente la CCF e le sue complicanze, poiché le conseguenze della CCF non diagnosticata possono essere pericolose per la vita, tra cui l’ostruzione intestinale, la necrosi intestinale, la perforazione, la colangite, la sepsi, l’ascesso epatico e l’emorragia massiva, concludono gli autori. Nei pazienti anziani con una storia di calcoli biliari e una nuova costipazione, è quindi importante includere la CCF nella diagnosi differenziale.
Letteratura:
- Barnett JS, et al: Una presentazione insolita di fistola colecistocolonica e ostruzione subacuta del colon. AIM Clinical Cases 2024; 3: e240249; doi: 10.7326/aimcc.2024.0249.
PRATICA DI GASTROENTEROLOGIA 2024; 2(2): 20-21
