Impostazione ottimizzata della pressione arteriosa nella pratica quotidiana

L’ipertensione arteriosa è ancora una delle cause più comuni di morte. Nonostante le buone possibilità diagnostiche, una grande percentuale di pazienti con ipertensione non è ben controllata. Questo deve cambiare.

La pressione alta non fa male. Non si sente e non provoca alcun disagio per molto tempo. Fino a quando le conseguenze come apoplessia, infarto del miocardio, angina pectoris, insufficienza cardiaca o danni renali non potranno più essere ignorate. La diagnosi precoce e il trattamento efficace sono quindi indicati per ridurre il fattore di rischio più importante per le malattie cardiovascolari e la morte prematura [1]. Si stima che un adulto su quattro in Svizzera soffra di ipertensione arteriosa [2]. Lo spettro delle malattie vascolari che sono prevalentemente innescate dall’ipertensione arteriosa è ampio e va dalla perdita di elasticità e dall’aumento associato della resistenza all’ischemia. Le cause esatte della malattia non sono ancora del tutto chiare. Tuttavia, diversi fattori possono contribuire al suo sviluppo (Tab. 1) .

Le attuali linee guida raccomandano generalmente di iniziare la terapia a valori ≥140/90 mmHg con un valore target <130/80 mmHg (Tabella 2) [3]. Queste specifiche sono indipendenti dalle possibili comorbidità. Solo nelle persone fragili di età superiore agli 80 anni il trattamento deve essere iniziato a partire da un valore di ≥160/90 mmHg.

Nonostante una serie di opzioni terapeutiche, il controllo dell’ipertensione è solo del 50% [4]. Più i pazienti sono giovani, meno sono ben adattati. Tuttavia, poiché la prevenzione è sempre meglio della cura, occorre prestare maggiore attenzione al controllo individuale della pressione arteriosa. I risultati di una revisione sistematica e di una meta-analisi mostrano che una riduzione della pressione arteriosa di 10 mmHg sBP può ridurre il rischio di eventi cardiovascolari del 20%, di insufficienza cardiaca del 28%, di ictus del 27%, di malattia coronarica del 17% e di mortalità del 13% [5]. Le ragioni dell’ipertensione incontrollata sono molteplici. Spesso le opzioni terapeutiche non vengono utilizzate. Si parla di ipertensione refrattaria alla terapia solo quando, nonostante tre farmaci antipertensivi a dosaggio ottimale, compreso un regime farmacologico, il paziente è ancora iperteso. diuretico non raggiunge il valore target. Questo avviene solo nel 2% circa dei pazienti [6].

Passare direttamente alla terapia combinata

Il tasso di risposta alla monoterapia è al massimo del 30-40%. Per questo motivo, la somministrazione di una duplice combinazione viene ora propagata anche inizialmente. A differenza dell’escalation della dose, la combinazione funziona molto meglio [7]. La combinazione di due farmaci ha un tasso di risposta dell’80% e rafforza anche l’aderenza. Perché fino al 70% dei pazienti non assume i farmaci come prescritto. Secondo alcuni studi, il rischio di non aderenza aumenta a partire dalla somministrazione di tre compresse al giorno [8,9]. Le combinazioni a dose fissa supportano efficacemente il regime terapeutico in questo caso.

Il primo passo dovrebbe essere quello di utilizzare una combinazione di un ACE-inibitore, un bloccante del sistema renina-angiotensina o un sartano con un calcio antagonista. È stato dimostrato che questo è metabolicamente vantaggioso rispetto ai beta-bloccanti [10]. La combinazione di un ACE-inibitore con un diuretico promette la massima protezione contro l’insufficienza cardiaca [11]. I beta-bloccanti devono essere prescritti solo per indicazioni specifiche. Se non è possibile ottenere una riduzione efficace della pressione arteriosa con la combinazione di due farmaci al dosaggio ottimale, si deve passare a una combinazione di tre farmaci, ad esempio un ACE-inibitore, un calcio antagonista e un diuretico.

Letteratura:

1. https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare (ultima chiamata 01.07.2019)
2. www.swissheart.ch/herzkrankheiten-hirnschlag/risikofaktoren/blutdruck.html (ultima chiamata 01.07.2019)
3. Williams B, et al: Eur Heart J 2018. 39: 3021-3104
4. Bundesgesundheitsbl 2013. 56: 795-801.
5. Ettehad D, et al: Lancet 2016. 387: 957-967.
6. Weitzmann D, et al: Ipertensione 2014. 64: 501-507.
7. Wald DS, et al: Am J Med 2009. 122: 290-300.
8. Strauch B, et al: J Hypertens 2013. 31: 2455-2461.
9. Gupta P, et al: Hypertension 2017. 69: 1113-1120.
10. Elliott WJ, et al: Lancet 2007. 369: 201-207.
11. Sciaretta S, et al: Arch Int Med 2011. 171: 384-394.

CARDIOVASC 2019; 18(4): 22