La sinusite è una delle malattie infettive più comuni nei bambini e negli adulti e spesso vengono prescritti antibiotici. A differenza della rinosinusite cronica, tuttavia, gli antibiotici sono raramente necessari per la forma acuta di questa malattia.
L’attuale linea guida della Società tedesca di Otorinolaringoiatria distingue tra malattia acuta, acuta ricorrente e cronica [1]. La rinosinusite acuta è quando i sintomi tipici di un’infiammazione delle membrane mucose nell’area del naso e dei seni paranasali persistono per un periodo fino a dodici settimane. Nella rinosinusite ricorrente, gli episodi acuti ripetuti si verificano almeno quattro volte all’anno, mentre i sintomi si attenuano completamente nel frattempo. Nella rinosinusite cronica, i sintomi durano per definizione più di dodici settimane, anche se non sono rari i casi di durata pluriennale. Si distingue tra rinosinusite cronica con polipi nasali (CRSwNP) e senza polipi nasali (CRSsNP).
La rinosinusite acuta è spesso virale e autolimitante.
L’infiammazione acuta di solito si verifica nel corso di infezioni del tratto respiratorio superiore, quando il gonfiore delle membrane mucose ostacola il drenaggio delle secrezioni dai seni paranasali. I sintomi tipici di un episodio acuto di rinosinusite includono ostruzione nasale, secrezione anteriore e/o posteriore, dolore facciale, disturbi olfattivi. I sintomi opzionali includono febbre e/o mal di testa. Spesso è una causa virale di malattia nel contesto di un’infezione virale del tratto respiratorio superiore [2]. Si stima che la rinosinusite batterica sia presente solo nello 0,5%-2% dei casi [2]. Tuttavia, spesso vengono prescritti degli antibiotici. L’uso non necessario di antibiotici favorisce lo sviluppo della resistenza agli antibiotici [3].
Una panoramica dei virus influenzali comuni e di alcuni altri virus respiratori è disponibile ai seguenti link: Homepage del Gruppo di lavoro sull’influenza: https://
influenza.rki.de, Respvir(https://rvdev.medical-dpc.com/inhalte/start-viren.html). Nella stagione invernale 2018/2019, i virus influenzali hanno rappresentato fino al 40% e i rinovirus fino al 20% in Europa, a seconda della stagione [3].
Solo in rari casi è necessaria la somministrazione parenterale di antibiotici per la rinosinusite acuta virale [3]. Nei decorsi acuti non complicati, tuttavia, gli antibiotici non sono indicati. Nel 60%-80% dei casi di decorso acuto, le persone colpite sono libere dai sintomi entro due settimane senza terapia, e dopo quattro settimane questo tasso raggiunge il 90% [4]. Per prevenire le complicanze e ridurre la sofferenza, le attuali linee guida s2k raccomandano le seguenti opzioni di trattamento sintomatico [1]: Decongestionanti (senza cloruro di benzalconio, durata dell’applicazione max. 10 giorni), analgesici, applicazioni locali di corticosteroidi, risciacqui con soluzione fisiologica, applicazioni/inalazioni di calore, Sinupret® eXtract [5], estratti di eucalipto. Gli antibiotici dovrebbero essere prescritti solo per la rinosinusite acuta (ricorrente) nei pazienti con fattori di rischio specifici e con evidenza di complicazioni (Panoramica 1).
Opzioni di trattamento per la rinosinusite cronica
Se i sintomi della rinosinusite persistono per mesi, progrediscono verso una fase cronica a causa dell’ostruzione graduale causata dall’aumento della formazione di tessuto [3]. I possibili patogeni batterici della CRSwNP e della CRSsNP sono: S. aureus, enterobatteri, seguiti da pneumococchi e Haemophilus influenzae. Nei pazienti con fibrosi cistica, si deve prendere in considerazione la P. aeruginosa [3]. La diagnosi non è clinica, ma richiede una diagnostica per immagini trasversale e/o un’endoscopia. Il rinvio a uno specialista è indicato nei casi di polipi unilaterali nella cavità nasale, epistassi, dolore grave, gonfiore orbitale o prefrontale, disturbi visivi, asimmetria acquisita della parte mediana del viso o degli occhi e quando c’è intorpidimento nell’area trigeminale [3]. Potrebbe essere necessario prendere in considerazione un esame microbiologico. In termini di comorbidità, la rinosinusite cronica è spesso associata all’asma, soprattutto nell’intolleranza all’ASA.
Le attuali linee guida s2k raccomandano le seguenti opzioni terapeutiche [1]: I decongestionanti non devono essere utilizzati nella rinosinusite cronica per evitare il rischio di sviluppare la rinite medicamentosa. I corticosteroidi topici devono essere utilizzati sia nella CRSsNP che, rispettivamente, soprattutto nella CRSwNP; una terapia con corticosteroidi sistemici può essere presa in considerazione in casi individuali. Se le forme di terapia consolidate falliscono, nei casi individuali di CRSwNP si possono utilizzare dei biologici selezionati. Nei pazienti con sindrome NERD confermata (malattia resipratoria esacerbata da FANS, sindrome da intolleranza agli analgesici) e CRSwNP, il trattamento di disattivazione adattiva deve essere somministrato se si verificano polipi ricorrenti. La linea guida s2k formula le seguenti raccomandazioni sul trattamento antibiotico della rinosinusite cronica [1] (panoramica 2): Nella CRSsNP, l’uso prolungato di claritromicina deve essere preso in considerazione se la terapia standard fallisce. In casi individuali, è stato dimostrato che l’eritromicina e la roxitromicina migliorano i risultati e la qualità di vita. L’azitromicina non deve essere utilizzata. Nella CRSwNP, la terapia prolungata con doxiciclina può essere presa in considerazione in caso di poliposi ricorrente. L’uso di eritromicina, azitromicina e roxitromicina nella CRSwNP non è raccomandato. Gli antibiotici topici non devono essere utilizzati nei pazienti con rinosinusite cronica.
Se la terapia conservativa non porta a un miglioramento (permanente) dei sintomi o c’è il rischio di complicazioni come l’infiammazione purulenta delle regioni vicine, le attuali linee guida s2k raccomandano la terapia chirurgica dopo aver esaurito le misure mediche [1]: Nella chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali, le costrizioni o la mucosa malata e i polipi vengono rimossi con un endoscopio. La dilatazione con palloncino prevede l’utilizzo di un catetere per inserire un palloncino e gonfiarlo lentamente all’ingresso dei seni paranasali per allargare le aperture ristrette. In alcuni casi, anche il tessuto mucoso infiammato può essere rimosso con il trattamento laser.
Biologici per la rinosinusite cronica con polipi nasali (CRSwNP)
Nella CRSwNP, i tassi di recidiva sono molto elevati anche dopo la chirurgia del seno. Circa il 25-50% dei pazienti ha una recidiva dopo l’intervento. Questo tasso è notevolmente più alto se si includono coloro che hanno fattori di rischio come l’asma o l’intolleranza all’aspirina. L’alto tasso di recidiva si applica anche ai pazienti che hanno già subito diversi interventi. Per quanto riguarda la terapia farmacologica standard, gli effetti collaterali sono problematici con l’uso a lungo termine degli steroidi orali. Nella CRSwNP grave, il trattamento con i biologici si è dimostrato efficace a differenza della CRSsNP. L’Agenzia Europea dei Medicinali ha deciso di approvare dupilumab per questa indicazione alla fine del 2019 [7]. Si tratta del primo anticorpo monoclonale approvato nell’UE per questa indicazione. Dupilumab blocca in modo specifico i mediatori infiammatori allergici IL4 e Il13, che sono spesso coinvolti nella CRSwNP. L’anticorpo monoclonale inibisce la crescita dei polipi e libera le vie respiratorie. Negli adulti con CRSwNP grave, Dupixent® può essere utilizzato come add-on nell’UE dopo un trattamento infruttuoso con la terapia convenzionale. L’approvazione dell’EMA si basa sugli studi di fase III SINUS-24 e SINUS-52, in cui dupilumab 300 mg ogni due settimane ha dimostrato di essere significativamente superiore al trattamento standard (corticosteroidi intranasali) rispetto al placebo più steroidi [6].
È possibile che un altro biologico riceva l’autorizzazione all’immissione in commercio nel prossimo futuro. La Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha accettato la richiesta di autorizzazione supplementare all’immissione in commercio per il preparato Xolair® (omalizumab) [7]. La domanda si basa sui risultati degli studi di fase III POLYP 1 e POLYP 2 di Xolair® negli adulti affetti da rinosinusite cronica con polipi nasali che hanno avuto una risposta inadeguata ai corticosteroidi intranasali. Se approvato, Xolair® sarà il primo anticorpo a fornire un sollievo dai sintomi riducendo le dimensioni dei polipi nasali. Secondo quanto riferito, la decisione dell’autorità statunitense è attesa per il terzo trimestre del 2020. Xolair® è già approvato nell’UE e negli Stati Uniti per diverse indicazioni per il trattamento delle infiammazioni allergiche. Il meccanismo d’azione di Xolair® è il blocco dell’immunoglobulina E (IgE), un importante mediatore infiammatorio nei processi allergici.
Letteratura:
- AWMF: Linea guida S2k Rinosinusite della DGHNO e del DEGAM, registro AWMF n. 017/049 e 053-012 www.awmf.org
- Lemiengre MB, et al: Antibiotici per la rinosinusite acuta clinicamente diagnosticata negli adulti. Database Cochrane di Revisioni Sistematiche 2012, Numero 10, Art. No.: CD006089.
- Abele-Horn M: Infezioni nella regione della testa e del collo. In: Diagnosi delle infezioni e terapia antibiotica orale negli adulti. Una guida per il settore ambulatoriale. Bayrisches Landesamf für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 2019, pagg. 28.
- Fokkens WJ, et al: EPOS 2012: Documento di posizione europeo sulla rinosinusite e i polipi nasali 2012. Una sintesi per gli otorinolaringoiatri. Rinologia 2012; 50: 1-12.
- Sinupret® eXtract, www.sinupret-extract.de
- EMA: approvazione di Dupilumab per la rinosinusite cronica con polipi nasali, www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/dupixent-epar-product-information_de.pdf
- Novartis: Novartis annuncia l’accettazione del dossier FDA di Xolair® (omalizumab) per il trattamento dei polipi nasali. www.pharma.us.novartis.com/news/media-releases, 11.12.2019.
PRATICA GP 2020; 15(4): 32-33
