Inalazione con i bambini

Fino al 5% dei bambini e degli adolescenti nei Paesi di lingua tedesca convivono con malattie delle vie respiratorie – soprattutto dei polmoni – e sono sottoposti a terapia farmacologica in caso di esacerbazioni, ma anche nell’intervallo libero da sintomi. Nonostante tutti i vantaggi dell’applicazione inalatoria, in alcuni casi non è possibile, soprattutto nei bambini più piccoli, per cui l’applicazione sistemica è sicuramente giustificata.

Il farmaco può essere somministrato per via sistemica o localmente sotto forma di inalatori, con i vantaggi della somministrazione inalatoria che di solito superano gli svantaggi. Con la terapia inalatoria, il principio attivo viene depositato localmente direttamente nel sito d’azione e viene assorbito a livello sistemico solo in misura molto ridotta, con effetti collaterali sistemici o locali conseguentemente ridotti. Al contrario, i principi attivi somministrati per via sistemica agiscono in modo uniforme in tutto il corpo, con la conseguenza che devono essere somministrate dosi significativamente maggiori di principio attivo per via sistemica, al fine di ottenere un effetto sufficiente nel sito target – in questo caso nei polmoni. Questo porta, in ultima analisi, a tassi significativamente più elevati di effetti collaterali. Nonostante tutti i vantaggi dell’applicazione inalatoria, in alcuni casi non è possibile, soprattutto nei bambini più piccoli, per cui l’applicazione sistemica è sicuramente giustificata.

Il successo di una terapia inalatoria, cioè se la salute del bambino affetto migliora davvero e se si possono raggiungere le condizioni per una partecipazione e una qualità di vita adeguate all’età e allo sviluppo, dipende da diversi fattori:

Sono state eseguite le diagnosi corrette e la diagnosi è corretta?
È stato prescritto il principio attivo corretto nella dose corretta?
È stato selezionato il dispositivo di inalazione corretto?
Il paziente conosce la tecnica di inalazione corretta?
Il paziente assume i farmaci secondo la prescrizione (regolarmente, se applicabile)?

Ciascuno di questi fattori deve essere soddisfatto affinché la terapia abbia successo – se uno solo di questi fattori viene trascurato, il miglioramento della salute è a rischio. I due aspetti di una diagnosi corretta e della necessità di un agente giusto non saranno ulteriormente discussi in questa sede.

In molti casi, si può osservare che, nonostante una diagnosi apparentemente corretta e la scelta del principio attivo giusto, non si verifica alcun miglioramento dello stato di salute del paziente. L’esperienza pratica dimostra che nella stragrande maggioranza dei casi ciò avviene perché il paziente è

dovrebbe inalare con un inalatore non adatto a lui,
l’inalatore viene utilizzato in modo errato e la manovra di inalazione è difettosa o
il paziente inspira in modo irregolare o non inspira affatto.

Di seguito, questi tre aspetti vengono considerati in modo più differenziato.

L’importanza di scegliere un dispositivo inalatore adatto

I bambini differiscono in modo significativo dagli adulti in termini di anatomia degli organi respiratori, fisiologia respiratoria e capacità motorie. Anche all’interno di una stessa fascia d’età, il livello di sviluppo, le capacità motorie, le abilità coordinative e la fisiologia respiratoria possono variare notevolmente da bambino a bambino. Di conseguenza, i bambini potrebbero non essere in grado di utilizzare correttamente alcuni inalatori (dispositivi) per motivi motori, fisiologici e, in alcuni casi, cognitivi. Ad esempio, i bambini di solito non riescono ad applicare un’aspirazione inspiratoria sufficientemente alta per azionare gli inalatori di polvere (DPI) in modo tale che la deagglomerazione degli agglomerati di principio attivo avvenga in modo affidabile. Allo stesso modo, con gli MDI, i bambini di solito non gestiscono correttamente la coordinazione tra l’espirazione, l’inalazione, l’attivazione dell’esplosione dello spray e il flusso lento dell’inalazione. La scelta dell’inalatore giusto è un fattore chiave per il successo della terapia inalatoria. I vantaggi e gli svantaggi dei sistemi di inalazione più comuni, riportati nella Tabella 1, forniscono un primo orientamento sulla loro idoneità per i bambini.

Caratteristiche speciali, vantaggi e svantaggi degli inalatori spray

Fondamentalmente, si può dire che gli inalatori a dose dosata e i piccoli nebulizzatori ad attivazione manuale non sono adatti ai bambini fino a circa 12 anni di età, in quanto la coordinazione dell’inspirazione e dell’espirazione, il trattenere l’aria, l’attivazione dell’erogazione e il controllo di un flusso inspiratorio lento sono troppo impegnativi e spesso non vengono padroneggiati nemmeno dagli adulti. Inoltre, i bambini di solito non hanno la forza delle dita necessaria per attivare lo spray premendo il contenitore del principio attivo. In questo modo, c’è il rischio di erogare una quantità di principio attivo troppo bassa o nulla, oppure di innescare l’esplosione dello spray in un momento poco coordinato con l’inalazione.

Gli inalatori a dosaggio dosato con distanziatori richiedono il minimo impegno nella coordinazione e nella tecnica respiratoria dell’utente. Possono essere utilizzati con una respirazione calma e lenta, anche con un volume respiratorio basso, senza restrizioni. Anche nei bambini molto piccoli, l’inalazione è possibile, se necessario, con l’aiuto di una maschera aderente. Pertanto, gli inalatori dosati con ausili per l’inalazione sono particolarmente adatti a quasi tutte le fasce d’età e di solito assicurano una deposizione buona e affidabile del principio attivo, con il minor numero possibile di effetti collaterali. Un inalatore deve avere un volume sufficiente ma non troppo grande, di circa 150-230 ml, una valvola di inalazione che impedisca all’aria espirata di tornare nella camera, e un attacco flessibile universale che sia compatibile con diversi inalatori a dose dosata.

Nel caso dei sistemi di inalazione spray a innesco respiratorio o degli inalatori a dosaggio dosato a innesco respiratorio, il principio attivo viene erogato automaticamente, senza innesco manuale, dal solo flusso di inalazione. I meccanismi utilizzati assicurano che l’aerosol venga erogato automaticamente attraverso il boccaglio al momento giusto, poco dopo l’inizio dell’inalazione. Un flusso inspiratorio di circa 20 l/min è già sufficiente per questo, in modo che l’attivazione dell’irrorazione sia garantita anche in caso di esacerbazione con bassi flussi respiratori. I dispositivi sono maneggevoli e piccoli, poco sensibili e particolarmente adatti alla terapia della domanda. I bambini a partire da circa 6 anni e la maggior parte a partire da 9 anni sono in grado di utilizzare bene le preparazioni appropriate. Grazie al formato ridotto e alla richiesta piuttosto bassa di coordinazione e tecnica di respirazione, sono una buona alternativa per i bambini. Poiché la maggior parte degli scambi di inalatori prescritti nell’ambito dei contratti di sconto comporta lo scambio di MDI con inalatore (senza inalatore), si raccomanda di vietare lo scambio quando si prescrive un dispositivo con inalatore.

Caratteristiche speciali, vantaggi e svantaggi degli inalatori in polvere

Gli inalatori di polvere sono generalmente inadatti per i bambini fino a 8 anni e anche per molti altri più grandi, poiché richiedono un’aspirazione inspiratoria piuttosto elevata per la deagglomerazione degli agglomerati di principio attivo nel dispositivo. I bambini più piccoli di solito non riescono ad applicarlo, per cui le grandi particelle di principio attivo non deagglomerate sono già impattate nella gola e al più tardi nei grandi bronchi e difficilmente raggiungono i bronchi più piccoli. Questo riduce drasticamente il deposito nel sito d’azione e può portare a effetti collaterali come il mughetto in gola. Quando si prescrive un inalatore di polvere, bisogna quindi controllare regolarmente se l’aspirazione inspiratoria è sufficientemente alta. I tubi di prova forniti dalle aziende farmaceutiche non sono adatti per un esame obiettivo significativo del flusso. Tramite il dispositivo di prova “In-Check Dial” è possibile ottenere una dichiarazione semplice, rapida e relativamente affidabile sul flusso inspiratorio applicato e sull’idoneità dei diversi dispositivi di inalazione della polvere.

Sebbene i nebulizzatori a compressione, che sono in effetti prescritti molto frequentemente, abbiano il grande vantaggio di umidificare i polmoni con l’effetto di liquefare e sciogliere le secrezioni, sono meno adatti alla somministrazione quotidiana di sostanze attive a causa del tempo richiesto, della complicata preparazione e pulizia e dei bassi tassi di deposizione. Di solito ci vogliono 10-15 minuti per inalare una dose completa di principio attivo. Durante questo tempo di inalazione, bisogna assicurarsi che il bambino inspiri lentamente (e nel migliore dei casi con una breve pausa per respirare) nel modo più continuo possibile, con la testa dritta e con attenzione attraverso la bocca con chiusura completa delle labbra (o con una maschera aderente). Questo è difficilmente possibile nei bambini, motivo per cui questa forma di inalazione di sostanze attive – soprattutto di steroidi – è piuttosto inadatta e chiaramente più inefficace rispetto, ad esempio, all’inalazione con un inalatore a dose dosata e un ausilio per l’inalazione. Tuttavia, il nebulizzatore a compressione ha il suo posto grazie alla buona umidificazione dei polmoni. L’inalazione di NaCl è utile per molte malattie respiratorie. Per esempio, si può consigliare di somministrare il principio attivo con un inalatore dosato e un coadiuvante per l’inalazione e poi di inumidire i bronchi attraverso l’inalazione di NaCl con il nebulizzatore a compressione, per sciogliere la secrezione.

In caso di inalazioni con boccaglio, bisogna assicurarsi che il boccaglio sia completamente chiuso con le labbra, senza spazi vuoti.
L’inalazione avviene esclusivamente attraverso la bocca e non solo attraverso il naso. Se questo non può essere garantito, si possono utilizzare inalatori a dose dosata con un ausilio per l’inalazione, nonché nebulizzatori a compressione con una maschera bocca-naso. È importante assicurarsi di scegliere la taglia giusta e che la maschera sia preferibilmente realizzata in un materiale morbido che si adatti bene ai contorni del viso senza esercitare una pressione eccessiva. La maschera deve calzare completamente senza spazi vuoti o aperture sul viso. Anche un piccolo spazio tra il viso e la maschera riduce significativamente i tassi di deposizione. Poiché anche con una maschera usata correttamente, si verificano tassi più elevati di perdita del principio attivo rispetto all’inalazione con boccaglio, i bambini dovrebbero passare dalla maschera al boccaglio il prima possibile.
diventare. L’uso di una clip per il naso può essere utile, purché sia tollerato dal bambino.

Ulteriori insidie nella prescrizione e nell’istruzione dei dispositivi di inalazione

Bisogna sempre prestare particolare attenzione quando vengono prescritti contemporaneamente diversi inalatori per diversi principi attivi. Questo è il caso, ad esempio, di alcune indicazioni che richiedono una terapia continua (ad esempio con uno steroide) con una terapia a richiesta simultanea (ad esempio con un beta-2 mimetico). In questi casi, spesso si utilizza un inalatore in polvere per la terapia continua (buoni tassi di deposito, facile coordinazione, ecc. per i bambini a partire da circa 8 anni) e un inalatore spray per la somministrazione di farmaci su richiesta (ad esempio, con un inalatore dosatore controllato dal respiro, pratico e facile da usare). Tuttavia, poiché gli inalatori in polvere tendono a richiedere tassi di flusso inspiratorio più elevati, mentre gli inalatori spray richiedono il flusso inspiratorio più lento possibile, c’è il rischio che dopo diverse volte al giorno di inalazione rapida con la polvere, lo spray venga inalato con un flusso respiratorio troppo veloce quando è necessario e l’impattamento elevato dell’aerosol nella gola porti a una riduzione massiccia dei tassi di deposizione nei bronchi e a un effetto conseguentemente scarso.

Soprattutto con i bambini molto piccoli, l’inalazione è individualmente impegnativa. Poiché non è raro che i pazienti abbiano paura dell’inalazione o almeno siano molto scettici, gli istruttori, i genitori e gli assistenti devono agire in modo particolarmente sensibile e creativo. Soprattutto se il bambino piange o urla durante l’inalazione, il principio attivo non raggiunge sufficientemente il sito d’azione, poiché la pressione intratoracica è elevata e la respirazione è compressa e superficiale. Il compito degli istruttori e degli assistenti è quello di calmare in modo giocoso il bambino e dargli grande sicurezza, in modo che l’inspirazione avvenga attraverso respiri calmi e rilassati, senza pianti o urla.

Infine, ma non meno importante, nella scelta dell’inalatore giusto si devono considerare aspetti molto individuali relativi alla motivazione del bambino. I bambini spesso non prendono decisioni razionali-oggettive sull’esecuzione di azioni o comportamenti legati alla salute, ma piuttosto decisioni soggettive e presumibilmente irrazionali. Pertanto, in alcuni casi, ad esempio, il bambino può sentirsi a disagio o imbarazzato dal colore o dalla forma dell’inalatore, temere di essere preso in giro e quindi non inalare pubblicamente quando necessario. Un sapore sgradevole può portare al rifiuto di inalare. E se la manovra di inalazione è troppo elaborata, troppo complicata o richiede troppo tempo, anche questo può portare a un rifiuto o almeno a una cattiva esecuzione con un effetto corrispondente negativo. In questi casi, se possibile, il comportamento del bambino deve essere rispettato e si deve sempre cercare in modo costruttivo un sistema di inalazione alternativo per i farmaci necessari. La Tabella 2 fornisce una guida approssimativa su quali inalatori sono adatti o meno per i bambini di quale età.

Importanza di un’istruzione o formazione dettagliata sulla tecnica di inalazione adeguata al gruppo target.

Un prerequisito per ottenere il miglior effetto possibile del farmaco somministrato è una tecnica di inalazione corretta e senza errori. L’inalazione stessa e la manovra di inalazione sono un processo motorio complesso che richiede un alto grado di coordinamento della respirazione, della postura e del funzionamento del dispositivo di inalazione. Pertanto, dopo aver scelto l’inalatore appropriato, è molto importante imparare la tecnica di inalazione corretta. Questo dovrebbe sempre essere fatto faccia a faccia con i bambini da un professionista esperto.

Queste istruzioni o istruzioni per l’inalazione includono

la spiegazione dell’inalatore in base all’età,
la spiegazione della sequenza delle singole fasi della manovra di inalazione,
dimostrazione dettagliata della manovra di inalazione da parte dell’istruttore, e
l’attuazione osservata dal paziente con la correzione da parte dell’istruttore.

Dopo la breve spiegazione, la dimostrazione deve essere precisa, a ritmo lento, evidenziando ogni passo ed esagerando particolari aspetti della manovra di inspirazione. Quando il paziente tenta successivamente di eseguire la manovra di inalazione con un dispositivo placebo, l’istruttore ha il compito di un’osservazione attenta con analisi dei movimenti e degli errori. Dopo aver analizzato le singole fasi dell’inalazione e aver identificato quelle corrette e quelle non corrette, il bambino deve prima essere autenticamente lodato per ciò che ha già fatto correttamente. Quindi l’errore principale viene affrontato per primo e solo successivamente, se necessario, gli altri errori vengono affrontati, corretti e dimostrati selettivamente di nuovo dall’istruttore. Poi il bambino deve esercitarsi ripetutamente ed essere osservato dall’istruttore finché non padroneggia perfettamente la tecnica di inalazione, per garantire il successo della terapia inalatoria. La Figura 1 mostra la sequenza delle istruzioni o dell’addestramento all’inalazione.

Sollecitare la motivazione a eseguire la terapia regolarmente.

Una volta che il principio attivo corretto è stato prescritto nel dispositivo appropriato per il bambino e la tecnica di inalazione è stata istruita e praticata fino a quando il bambino la padroneggia perfettamente, è necessario anche un livello sufficientemente alto di motivazione e strutturazione, in modo che il bambino esegua davvero la terapia regolarmente nella vita quotidiana.

A questo scopo, è importante mostrare al bambino quali possibilità e prospettive si aprono per lui o lei attraverso una buona e regolare terapia inalatoria. Deve sviluppare una motivazione intrinseca, cioè quella che proviene dal bambino, per eseguire le inalazioni in modo regolare e affidabile. Le tecniche di colloquio motivazionale possono essere utili in questo caso. L’obiettivo è che l’inalazione abbia un posto fisso nella routine quotidiana del bambino o della famiglia e che faccia parte della routine mattutina o della procedura serale come una cosa ovvia, nel senso di un rituale.

I genitori o gli assistenti delle persone colpite svolgono un ruolo importante nel garantire che assumano regolarmente i farmaci, e quindi devono essere istruiti di conseguenza in ogni caso. In questo caso è essenziale un piano terapeutico scritto, comprensibile e possibilmente illustrato.

Se le possibilità di istruzione e di insegnamento inalatorio non sono sufficienti a questo scopo, il bambino o la famiglia devono essere indirizzati a una formazione qualificata sull’asma (ad esempio, strutture che formano secondo le linee guida della Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter e.V.).

Conclusione

Il successo della terapia inalatoria nei bambini dipende in larga misura dalla scelta del dispositivo di inalazione giusto, da istruzioni buone e complete adatte all’età e dalla motivazione intrinseca del bambino a eseguire regolarmente la terapia. La scelta accurata del dispositivo di inalazione è un prerequisito fondamentale per tutte le fasi successive. I prescrittori devono essere sensibili, mirati e coerenti nel percepire attivamente le circostanze e le condizioni individuali di ciascun paziente e tenerne conto quando selezionano i dispositivi adatti e valutano i vantaggi e gli svantaggi. L’istruzione e la guida alla pratica congiunta sono indispensabili e dovrebbero essere obbligatorie per ogni nuova prescrizione, oltre che in occasione di regolari visite di controllo. In definitiva, un farmaco somministrato per inalazione è efficace solo nella misura in cui si deposita nel sito d’azione.

I professionisti dovrebbero sottoporsi a un’ulteriore formazione approfondita a questo proposito, nell’ambito di corsi di formazione per la pratica indipendente dal settore farmaceutico. Le accademie asmatiche dell’Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter e.V.(www.asthmaschulung.de), tra le altre, offrono tali corsi.

Messaggi da portare a casa

Un farmaco somministrato per inalazione è efficace solo nella misura in cui si deposita effettivamente nei polmoni nel sito target.
Il successo della terapia inalatoria nei bambini dipende in larga misura dalla scelta del giusto dispositivo di inalazione.
Ogni bambino ha prerequisiti e capacità motorie, cognitive e motivazionali diverse, per cui la scelta del dispositivo di inalazione deve sempre essere fatta individualmente.
Una guida professionale, completa e personale, adeguata all’età, faccia a faccia, è essenziale.
Un piano terapeutico scritto deve sempre essere consegnato ai bambini e agli adolescenti e ai loro assistenti.
Non bisogna trascurare la motivazione del bambino ad assumere regolarmente il farmaco.
Una formazione pratica completa di istruttori, prescrittori e
altri professionisti del settore medico e farmaceutico dovrebbero
essere obbligatorio.

Letteratura:

Lin HL, Wan GH, Chen YH, et al.: Influenza del tipo di nebulizzatore con diverse maschere per aerosol pediatrico sulla deposizione del farmaco in un modello di bambino piccolo che respira spontaneamente. Respir Care 2012; 57(11): 1894-1900.
Iramain R, Castro-Rodriguez JA, Jara A, et al: Il salbutamolo e l’ipratropio per via inalatoria sono superiori al nebulizzatore nei bambini con esacerbazione acuta di asma grave: studio clinico randomizzato. Pediatr Pulmonol 2019; 54(4): 372-377.
Braido F, Chrystyn H, Baiardini I, et al: “Provare, ma fallire” – Il ruolo della tecnica di inalazione e del modo di somministrazione nell’aderenza ai farmaci respiratori. J Allergy Clin Immunol Pract 2016; 4(5): 823-832.
Schultz A, Le Souëf TJ, Venter A, et al: L’inalazione di aerosol da distanziatori e camere di contenimento valvolate richiede pochi respiri tidalici per i bambini. Pediatrics 2010; 126(6): e1493-e1498; doi: 10.1542/peds.2010–1377.
Sanchis J, Gich I, Pedersen S.: Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT). Revisione sistematica degli errori nell’uso dell’inalatore: la tecnica del paziente è migliorata nel tempo? Chest 2016; 150 (2): 394-406.
Plaza V, Giner J, Rodrigo GJ, et al: Errori nell’uso degli inalatori da parte degli operatori sanitari: una revisione sistematica. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6(3): 987-995.
Castro-Rodriguez JA, Rodrigo G: Agonisti tramite inalatore dosato con camera di mantenimento valvolata rispetto al nebulizzatore per l’esacerbazione acuta del respiro sibilante o dell’asma nei bambini di età inferiore ai 5 anni: una revisione sistematica con meta-analisi. J Pediatr 2004; 145: 172-177.
Sakrani NF, Hussein SE, Borg M, Konstantinopoulou S: Valutare e affrontare le barriere verso l’uso di MDI nelle esacerbazioni acute di asma in un ED pediatrico terziario negli Emirati Arabi Uniti. Int J Pediatr Adolesc Med 2022; 9(1): 41-45.
Wildhaber J, Kamin W. (eds.): Terapia inalatoria nell’infanzia e nell’adolescenza. 2ª ed. UNI-MED Verlag aG. Brema 2010.

InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2023; 5(1): 8-13