Molti pazienti che soffrono di incontinenza urinaria parlano di questi disturbi al proprio medico di famiglia solo di sfuggita – o non ne parlano affatto – per vergogna. Tuttavia, ci sono modi per trattare o almeno migliorare l’incontinenza. Al KHM, la dottoressa med. Cristina Mitrache, primario di Reha Chrischona, Bettingen, ha fornito una panoramica degli esami e delle opzioni terapeutiche per i pazienti anziani.
La prevalenza dell’incontinenza urinaria è correlata all’età, alla cognizione e alla mobilità: tra i 65enni il 26% ha l’incontinenza, tra i 95enni è il 73%; il 76% di tutti i pazienti con demenza è incontinente, tra gli anziani allettati è l’82%. (Tab.1). Il relatore ha spiegato i vari problemi che possono verificarsi durante la minzione, soprattutto nelle persone anziane, utilizzando casi di studio.
Signor N., 73 anni, disturbo dello svuotamento della vescica e sintomi di urgenza
Il signor N. vive da solo a casa con il supporto di Spitex. Ha una grave BPCO, una malattia coronarica con insufficienza cardiaca, sarcopenia e polineuropatia. Dopo la vaporizzazione laser della prostata, soffre di sintomi da urgenza. Di recente è caduto di notte mentre andava in bagno e ha subito una contusione all’anca. Con gli antidolorifici (tramadolo e paracetamolo, Zaldiar®, 3×/d) ora è di nuovo mobile. Assume anche i seguenti farmaci: Exforge® 160/10 mg, Aspirina® 100 mg, Sortis® 40 mg, Detrusitol® 8 mg e Saroten® 50 mg, e inala con Symbicort® e Spiriva®. Ora si lamenta di una grande stanchezza e di un aumento del bisogno di urinare, deve alzarsi da quattro a cinque volte a notte e quasi cade. L’esame rivela un disturbo dello svuotamento della vescica (la vescica contiene 400 ml di urina senza bisogno di urinare) e la stitichezza.
L’innervazione della vescica è estremamente complessa: il nervo pelvico parasimpatico (neurotrasmettitore: acetilcolina), il nervo ipogastrico simpatico (noradrenalina) e il nervo pudendo somatico (acetilcolina) sono coinvolti nel controllo della minzione. La capacità fisiologica della vescica è di circa 500 ml, lo stimolo a urinare si verifica a partire da 200 ml. Gli anticolinergici rilassano il detrusore, gli alfa-bloccanti rilassano lo sfintere interno. La farmacoterapia per la formazione di urina residua si basa anche su questo (tab. 2) . L’urina residua è quando più di 60 ml di urina rimangono nella vescica dopo la minzione. “Negli anziani, è importante notare che la stitichezza può esacerbare un disturbo dello svuotamento della vescica e portare a confusione”, ha sottolineato il relatore. Per questo motivo, i lassativi stimolanti e gli emollienti aggiuntivi sono appropriati per la stitichezza. Nel caso del signor N., il dosaggio di Exforge® è stato ridotto, Detrusitol® e Saroten® sono stati abbandonati e al loro posto sono stati prescritti Pradif® (400 µg/1×/d) e Laxoberon® (10 gocce la sera). Inoltre, sono state adottate misure non farmacologiche per migliorare la sua situazione: calze di sostegno, servizio pasti, ortesi e visite più frequenti allo Spitex.
Signora W., 79 anni, perdita ricorrente di urina
La signora W. vive da sola a casa dalla morte del marito. Ha il diabete mellito di tipo 2 e una lieve demenza. Da qualche tempo, perde piccole quantità di urina; prima, sentiva sempre lo stimolo a urinare, ma non in modo impellente. Da circa sei mesi si sente come se fosse “seduta su un cuscino”.
Oltre all’anamnesi uroginecologica specifica e all’anamnesi generale, il chiarimento dell’incontinenza urinaria comprende sempre un esame locale, un breve stato neurologico e un esame delle urine. “Anche un’ecografia del rene e del tratto urinario drenante, compresa la determinazione dell’urina residua, nonché un protocollo di minzione sono molto utili”, ha detto il dottor Mitrache. Nel caso della signora W, l’esame fisico ha rivelato una sinechia completa delle labbra; l’ecografia ha mostrato 600 ml di urina residua e una congestione retrograda. “La paziente si era recata dal suo medico di famiglia per un controllo almeno una volta al mese nei mesi precedenti”, ha detto il relatore, “senza che il reperto locale venisse scoperto. Questo caso dimostra anche quanto la consapevolezza del corpo possa cambiare in età avanzata e soprattutto con l’insorgere della demenza”. Dopo la riparazione chirurgica delle sinechie, la signora W. era di nuovo continente.
Signora S., 83 anni, minzione impellente
La signora S. vive in modo indipendente a casa. Da circa due anni soffre di minzione imperativa a intervalli regolari, con conseguenti minzioni ogni ora. Quando è fuori casa, è sempre alla ricerca di bagni pubblici e ha bisogno di tre o quattro depositi al giorno. Durante la notte, deve alzarsi tre volte per andare in bagno. Due anni fa, la signora S. ha ricevuto una protesi all’anca destra; a quel tempo aveva un catetere permanente e in seguito ha sofferto due volte di infezioni del tratto urinario (UTI). Da allora, si è sviluppato il problema dello stimolo. La signora S. ha già assunto SpasmoUrgenin® e Detrusitol® senza successo. Altre diagnosi includono cardiopatia ipertensiva, obesità, gonartrosi bilaterale, TP dell’anca destra per coxartrosi, mastectomia bilaterale dopo un carcinoma mammario di 20 anni fa e linfedema cronico. L’esame locale mostra l’atrofia della mucosa genitale. Il test della tosse è negativo e non ci sono residui di urina. Lo stato delle urine mostra una UTI con E. coli >100’000/ml.
L’incontinenza urinaria e la vescica iperattiva hanno spesso diverse cause. La combinazione sensata di terapie migliora il successo del trattamento. È anche importante che il trattamento primario sia seguito da una profilassi a lungo termine. In primo luogo, l’UTI della signora S è stata trattata con Noroxin (2× 400 mg/5 d). Altri approcci terapeutici sono stati il bere adeguato (2-2,5 l/d), l’estrogenizzazione locale della mucosa genitale con colpotrofine, il drenaggio linfatico e le calze compressive. La signora S. ha anche tenuto un registro della minzione per tre giorni. Nell’arco di 24 ore, ha registrato quando è andata in bagno, quanta acqua è riuscita a sciogliere, se c’è stata una perdita involontaria di urina e quando ha bevuto quanto. Il protocollo mostrava che la signora S. doveva andare in bagno quasi ogni ora e perdeva urina prima. In questa situazione, si raccomanda la farmacoterapia della vescica iperattiva (tab. 3), quindi dopo aver controllato la pressione intraoculare, è stata iniziata la terapia con Toviaz®. Inoltre, la signora S. ha iniziato l’addestramento della vescica. “L’obiettivo dell’addestramento della vescica è quello di aumentare gli intervalli tra le visite al bagno”, ha spiegato il relatore. “È adatto alle persone con funzioni cognitive conservate e può ridurre significativamente gli episodi di incontinenza”. Con l’addestramento alla minzione, quando arriva lo stimolo a urinare, il paziente aspetta che lo stimolo si plachi e solo allora va in bagno. Durante lo stimolo, il paziente rimane seduto e tende il pavimento pelvico. Gli intervalli di svuotamento vengono gradualmente prolungati di circa 20 minuti a settimana. Dopo due mesi, la signora S. ha tenuto nuovamente un registro della minzione, che si è rivelato significativamente migliore: doveva andare in bagno meno frequentemente e perdeva solo piccole quantità di urina una o due volte al giorno.
Quando si estende la diagnostica?
Il Dr. Mitrache ha raccomandato di estendere la diagnostica se la terapia conservativa non porta a un successo terapeutico soddisfacente entro tre mesi. In questi casi, è utile una valutazione urodinamica. Potrebbe essere necessario un ulteriore chiarimento prima se la diagnosi è incerta (discrepanza tra i sintomi e l’esame clinico), se c’è un’indicazione per un intervento chirurgico (ad esempio, iperplasia prostatica), in caso di ematuria senza infezione o comorbilità come anomalie della prostata, UTI complicate ricorrenti, prolasso o vescica debordante.
Fonte: 19a Conferenza di formazione continua del Collegio di Medicina di Famiglia (KHM), 22-23 giugno 2017, Lucerna.
PRATICA GP 2017; 12(8): 53-55
