Il Cardiology Update si è svolto anche quest’anno a Davos, coperto dalla neve invernale. Uno dei temi era la sindrome coronarica acuta. Sono state discusse nuove strategie per la diagnosi precoce nell’infarto miocardico acuto. Un nuovo algoritmo che rende possibile la diagnosi di inclusione ed esclusione entro un’ora potrebbe trovare presto applicazione nella pratica clinica? I risultati di grandi studi presentati al CES 2014 lo dimostrano.
“La diagnosi precoce dell’infarto miocardico acuto è fondamentale, ma è ancora un obiettivo non raggiunto per molti pazienti che si presentano al pronto soccorso con dolore toracico”, afferma il Prof. Christian Müller, MD, Cardiologia Ospedale Universitario di Basilea. La diagnosi di inclusione ritardata (rule-in) comporta un aumento della morbilità e della mortalità, perché la terapia basata sull’evidenza viene somministrata più tardi. Il ritardo nella diagnosi di esclusione porta a una permanenza più lunga nel reparto di emergenza, a costi più elevati e a una maggiore preoccupazione del paziente.
In linea di massima, nel reparto di emergenza sono disponibili tre strumenti diagnostici: l’anamnesi (comprese le caratteristiche del dolore toracico), l’ECG e le troponine cardiache (cTn). Un problema dei precedenti dosaggi della cTn era che i valori spesso non mostravano alcun innalzamento nelle prime ore di un infarto miocardico acuto. Negli ultimi anni, tuttavia, sono stati sviluppati dei test molto più sensibili e precisi, i metodi cTn “ad alta sensibilità” (hs-cTn). Grazie alla sensibilità di questi test, le cTn sono ora rilevabili anche nella maggior parte degli individui sani, quindi il limite di rilevamento è significativamente più basso. Inoltre, è possibile fare una dichiarazione più precisa su quali valori sono normali e quali patologici; il 99° percentile di una popolazione di riferimento sana serve come valore soglia. Questo migliora la diagnosi precoce dell’infarto miocardico acuto (soprattutto la diagnosi di esclusione). Invece dei termini “troponina-positiva” o “troponina-negativa”, i livelli rilevabili sono la norma e devono essere distinti dai livelli elevati. I minimi rialzi di cTn non rilevati con il test precedente possono essere accuratamente rilevati con il metodo altamente sensibile. Consente quindi una dichiarazione quantitativa, non solo qualitativa.
La superiorità diagnostica dei nuovi test è stata dimostrata in uno studio prospettico, multicentrico e in cieco su 718 pazienti in emergenza con sospetto infarto miocardico acuto [1]. In particolare, hanno beneficiato i pazienti con dolore toracico recente.
Spettro diagnostico più ampio
Tuttavia, la maggiore sensibilità non rende necessariamente più facile la diagnosi, anzi: mentre un infarto miocardico acuto massivo è molto probabile con grandi quantità di troponina nel sangue e quindi anche il valore predittivo positivo è elevato, i rialzi minori recentemente rilevabili rappresentano una sfida diagnostica differenziale. Il valore predittivo positivo diminuisce.
“Tuttavia: insieme all’ECG e all’anamnesi, i test altamente sensibili possono migliorare la diagnosi di esclusione, ma anche di inclusione”, ha detto il relatore. È importante non confondersi di fronte alle possibilità ampliate, ma sfruttare al meglio i vantaggi delle nuove procedure.
Quando eseguire il test?
Anche l’applicazione concreta o la frequenza indicata della misurazione della hs-cTn nella pratica clinica è oggetto di discussione. I dosaggi convenzionali della cTn richiedono la ripetizione del test sei ore dopo il primo risultato, il che ritarda il momento della diagnosi. In confronto, le linee guida ESC 2011 (IB) raccomandano un test hs-cTn al momento della presentazione e dopo tre ore per escludere la diagnosi. I risultati di uno studio osservazionale prospettico con 872 pazienti in emergenza con dolore toracico acuto, indicano ora un’ulteriore riduzione dei tempi di attesa [2]. Gli autori hanno testato un algoritmo che attualmente non è utilizzato clinicamente ed è visto in modo ambivalente dagli esperti: Invece di ripetere il test dopo tre ore, lo hanno ripetuto dopo un’ora. Gli autori hanno definito l’algoritmo e i valori corrispondenti (basale e variazioni assolute dopo un’ora) sulla base della metà dei pazienti e li hanno convalidati sulla base dell’altra metà:
- Dei 436 pazienti della seconda coorte, il 60% ha potuto essere escluso dalla diagnosi di infarto miocardico acuto (rule-out). Avevano un livello basale di hs-cTnT inferiore a 12 ng/l e una variazione assoluta inferiore a 3 ng/l nell’ora di misurazione.
- Il 17% è stato incluso (rule-in). Avevano un livello di hs-cTnT al basale di ≥52 ng/l e una variazione assoluta di almeno 5 ng/l nell’ora di misurazione.
- Il 23% che non poteva essere classificato in uno dei due gruppi si trovava nella “zona di osservazione”.
Due cardiologi indipendenti hanno fatto la diagnosi finale. La sensibilità e il valore predittivo negativo dell’algoritmo erano del 100% (rule-out), la specificità era del 97% e il valore predittivo positivo dell’84% (rule-in). Nella zona osservazionale, la prevalenza dell’infarto miocardico acuto era dell’8%.
Gli autori concludono che in un totale di 77% dei pazienti, una diagnosi affidabile di esclusione e una diagnosi accurata di inclusione sono possibili in breve tempo con il nuovo metodo. Anche la dimissione ospedaliera precoce dei pazienti con una diagnosi di esclusione era giustificata, perché in questo caso la mortalità a 30 giorni era solo dello 0,2%, una differenza significativa rispetto al 4,7% del gruppo rule-in. Rispetto al gruppo con una diagnosi di esclusione, quelli del gruppo di osservazione e quelli con una diagnosi di inclusione avevano rispettivamente circa 7 e 7 volte il tasso dell’altro gruppo. un aumento di 24 volte del rischio di morte (quest’ultimo aumento era significativo). La differenza si è mantenuta a due anni: HR 5,8 (95%CI, 2,7-12,5, p<0,001) resp. 8,3 (95%CI, 3,9-17,9, p<0,001) rispetto al gruppo di esclusione.
La situazione dei dati sta diventando sempre più solida
TRAPID-AMI, un altro grande studio internazionale, ha esaminato lo stesso algoritmo in 1282 pazienti di emergenza con dolore toracico. I risultati sono stati presentati al Congresso ESC 2014 di Barcellona:
- Su 1282 pazienti, il 63% ha potuto essere escluso dalla diagnosi di infarto miocardico acuto (rule-out). Il valore predittivo negativo era del 99,1%.
- Il 14% è stato incluso (rule-in). Il valore predittivo positivo era del 77%.
- Anche in questo caso, il tasso di mortalità a 30 giorni del gruppo “rule-out” era significativamente più basso rispetto al tasso di mortalità degli altri due gruppi.
Un altro studio di validazione mostra valori comparabili. Quindi i dati a favore dell’algoritmo di 1 ora sono ora molto solidi. Ora sono necessari studi clinici randomizzati con dati di mortalità associati per confermare i risultati. In TRAPID-AMI, i pazienti non sono stati trattati in base ai risultati dei test. Inoltre, finora l’algoritmo è stato testato solo con un particolare test (hs-cTnT, Elecsys® 2010, Roche Diagnostics). Quindi non è chiaro se l’algoritmo possa essere esteso ad altri test altamente sensibili. Allo stesso modo, i pazienti in emergenza devono essere distinti dai pazienti degli ambulatori di assistenza primaria. Tuttavia: l’algoritmo di 1 ora mostra risultati promettenti in breve tempo in circa tre quarti dei pazienti con dolore toracico acuto e dovrebbe quindi essere ulteriormente esplorato.
Fonte: Cardiology Update, 8-12 febbraio 2015, Davos
Letteratura:
- Reichlin T, et al: Diagnosi precoce dell’infarto miocardico con i test sensibili della troponina cardiaca. N Engl J Med 2009 Aug 27; 361(9): 858-867.
- Reichlin T, et al.: Un’ora di rule-out e rule-in dell’infarto miocardico acuto usando la troponina cardiaca T ad alta sensibilità. Arch Intern Med 2012 Sep 10; 172(16): 1211-1218.
CARDIOVASC 2015; 14(2): 27-28
