Insufficienza cardiaca sistolica o diastolica? Per il 10-20% di tutti i pazienti con insufficienza cardiaca, la risposta a questa domanda è: nessuno dei due. Lei ha un’insufficienza cardiaca con una frazione di eiezione nella “fascia media”, cioè tra il 40% e il 49%. Al Congresso ESC-HF di quest’anno, esperti internazionali hanno spiegato in un simposio cosa significa questa nuova entità di HF e se ha implicazioni per il trattamento dei pazienti.
Fino all’anno scorso, i cardiologi europei distinguevano l’insufficienza cardiaca sistolica (insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, HFrEF) dall’insufficienza cardiaca diastolica (insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata, HFpEF). Quest’ultima esiste se la frazione di eiezione è ≥50% con sintomi di HF corrispondenti, i peptidi natriuretici sono elevati e c’è anche un’evidenza di disfunzione diastolica all’ecocardiografia. Tuttavia, dal Congresso Europeo HF del 2016, in cui sono state definite le nuove linee guida, esiste un’altra nuova categoria: l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione intermedia (HFmrEF) [1]. È presente nei pazienti con una frazione di eiezione tra il 40% e il 49% e altre caratteristiche (vedere il riquadro “Definizione di HFmrEF”). Il 10-20% di tutti i pazienti affetti da HF presenta HFmrEF.
Il “bambino sandwich
“L’HFmrEF è un tipico bambino sandwich, cioè la metà di tre figli”, ha detto il Prof. Scott Solomon, Boston (USA). “Il bambino più grande fa tutto per la prima volta e quindi riceve molta attenzione, il bambino più piccolo viene coccolato e viziato – e il bambino di mezzo si trova in qualche modo nel mezzo”. La situazione è simile a quella dell’insufficienza cardiaca, perché spesso non è chiaro cosa fare con i pazienti la cui frazione di eiezione è del 40-49% [2]. Tuttavia, questo valore è arbitrario, proprio come la definizione di “EF conservata”, che è stata stabilita in diversi studi con valori diversi. Le caratteristiche dei pazienti con HFmrEF sono per molti aspetti più simili a quelle dei pazienti con HFpEF, e per altri aspetti più simili a quelle dei pazienti con HFrEF [3]. Nello studio CHARM, è stato dimostrato che l’esito dei pazienti con HFmrEF è più vicino a quello dei pazienti HFrEF che a quello dei pazienti HFpEF.
Ricerca della malattia coronarica su HFmrEF
In uno studio non ancora pubblicato, che ha utilizzato i dati del Registro HF svedese, i pazienti con HFmrEF sono risultati avere un’incidenza di malattia coronarica (CHD) simile a quella dei pazienti con HFrEF. “Si tratta di informazioni importanti perché la CHD è curabile”, ha detto la Prof.ssa Carolyn Lam, Singapore, nella sua presentazione. C’è anche la questione se un HFmrEF è semplicemente un HFrEF “in transizione”, cioè se i pazienti corrispondenti tendono a migliorare o a peggiorare. In un recente studio di Tsuji et al. Si è riscontrato che l’HFmrEF peggiora piuttosto che migliorare verso l’HFrEF [4]. Una conclusione simile è stata raggiunta dagli autori di uno studio in cui i dati dello studio TIME-CHF sono stati esaminati nuovamente in relazione all’HFmrEF. La loro conclusione: “… ipotizziamo che l’HFmrEF debba essere categorizzata come HFrEF a causa dell’alta prevalenza di malattia coronarica e del beneficio simile della terapia guidata da NT-proBNP nell’HFrEF e nell’HFmrEF, a differenza dell’HFpEF”. [5] Il Prof. Lam ha quindi fornito i seguenti consigli per la gestione pratica dei pazienti con HFmrEF:
- Cercare la CHD e trattare i pazienti di conseguenza.
- Considerare le terapie per l’HFrEF ischemica: Inibitori del RAAS, beta-bloccanti nella CHD.
- I pazienti con CHD hanno maggiori probabilità di passare a un’altra categoria HF. La transizione a HFrEF è un segno di prognosi peggiore.
Cosa ci riserva il futuro?
Il Prof. Piotr Ponikowski, Wroklaw (Polonia) ha dato uno sguardo al futuro nella sua presentazione. Per l’HFrEF esistono già opzioni terapeutiche modificanti la malattia, ma non (ancora) per l’HFpEF. In mezzo c’è l’HFmrEF. Nello studio QUALIFY, i cui risultati sono stati pubblicati di recente, i pazienti HFrEF trattati secondo le linee guida hanno avuto un esito migliore [6]. La non conformità alle linee guida è stata associata a una maggiore mortalità per tutte le cause (HR 2,21), a una maggiore mortalità cardiovascolare (HR 2,27) e a un aumento del rischio combinato di ospedalizzazione per HF o di morte per HF (HR 1,26) al follow-up di sei mesi. Se questo vale anche per l’HFmrEF è una questione aperta.
L’oratore ha sottolineato che i pazienti con HFpEF hanno bisogno di terapie mirate, adattate al fenotipo. sono adattati alle comorbidità dell’HF (ad esempio, ritenzione di liquidi, ipertensione polmonare, diabete/obesità o carenza di ferro/anemia). Ad esempio, lo studio EMPA-REG ha mostrato un buon esito per i pazienti con HF [7]. Ora è in corso lo studio EMPEROR, che sta studiando esplicitamente l’effetto di empagliflozin rispetto al placebo nei pazienti con HFpEF e nei pazienti con HFrEF.
Fonte: Simposio “Come gestire l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione intermedia (HFmrEF)”, Congresso ESC sull’insufficienza cardiaca, 29 aprile-2 maggio 2017, Parigi (F).
Letteratura:
- Ponikowski P, et al.: Linee guida ESC 2016 per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica: La Task Force per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica della Società Europea di Cardiologia (ESC). Sviluppato con il contributo speciale della Heart Failure Association (HFA) dell’ESC. Eur J Heart Fail 2016; 18(8): 891-975.
- Lam CS, Solomon SD: Il bambino di mezzo nell’insufficienza cardiaca: insufficienza cardiaca con frazione di eiezione intermedia (40-50%). Eur J Heart Fail 2014; 16(10): 1049-1055.
- Chioncel O, et al.: Epidemiologia ed esiti a un anno nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica e frazione di eiezione conservata, media e ridotta: un’analisi del registro a lungo termine dell’ESC Heart Failure. Eur J Heart Fail 2017: 10.1002/ejhf.813. [Epub ahead of print]
- Tsuji K, Caratterizzazione dei pazienti affetti da insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ventricolare sinistra di media entità: un rapporto dello studio CHART-2. Eur J Heart Fail 2017. doi: 10.1002/ejhf.807. [Epub ahead of print]
- Rickenbacher P, et al.: Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione intermedia: un’entità clinica distinta? Approfondimenti dal Trial of Intensified versus standard Medical therapy in Elderly patients with Congestive Heart Failure (TIME-CHF). Eur J Heart Fail 2017: 10.1002/ejhf.798. [Epub ahead of print]
- Komajda M, et al: L’aderenza alle linee guida dei medici è associata a una prognosi migliore nei pazienti ambulatoriali con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta: il registro internazionale QUALIFY. Eur J Heart Fail 2017: 10.1002/ejhf.887. [Epub ahead of print]
- Zinman B, et al: Empagliflozin, esiti cardiovascolari e mortalità nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2015; 373: 2117-2128.
CARDIOVASC 2017; 16(4): 36-37
