Insufficienza cardiaca e diabete

I diabetici sono più spesso colpiti da insufficienza cardiaca rispetto ai non diabetici. La loro prognosi è significativamente peggiore. Quali caratteristiche farmacoterapeutiche speciali devono essere osservate nei diabetici con insufficienza cardiaca?

Le manifestazioni spesso aspecifiche dei sintomi, come affaticamento, stanchezza, spossatezza e mancanza di respiro, non sempre rendono facile la diagnosi precoce dell’insufficienza cardiaca. Con il diabete mellito concomitante, alcuni di questi disturbi possono essere interpretati erroneamente come sequele diabetiche. Un motivo per la presenza simultanea di queste due malattie può essere rappresentato dai meccanismi patologici sottostanti. La sindrome metabolica che spesso accompagna il diabete mellito di tipo II comporta fattori di rischio per l’insufficienza cardiaca, tra gli altri, attraverso la possibile complicanza di ipertensione, dislipidemia o obesità. Tuttavia, si parla anche di insufficienza cardiaca come conseguenza diretta del diabete. Il deposito di grasso epicardico e intramiocardico e i segnali infiammatori sembrano far parte dei cambiamenti metabolici.

Definizione di insufficienza cardiaca

I pazienti con insufficienza cardiaca possono essere classificati in HFrEF (insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta), HFmrEF (insufficienza cardiaca con frazione di eiezione intermedia) e HFpEF (insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata) utilizzando le linee guida della Società Europea di Cardiologia [2]. La classificazione si basa principalmente sulla frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF, <40%, 40-49% e ≥50%). Inoltre, vengono presi in considerazione la concentrazione sierica dei peptidi natriuretici e altri criteri come la presenza di un’ulteriore disfunzione sistolica (tab. 1) . La clinica in termini di stadi NYHA I-IV rimane il fattore decisivo per determinare l’approccio terapeutico.

I numeri relativi alla presenza di insufficienza cardiaca nel diabete sono stati a lungo sottovalutati. Tuttavia, gli studi dimostrano che l’incidenza dell’insufficienza cardiaca è maggiore nei diabetici rispetto ai non diabetici, in ogni fascia di età [3]. Questo peggiora la prognosi. Anche la mortalità per insufficienza cardiaca è più elevata nei diabetici rispetto ai pazienti che non presentano tale disturbo metabolico [4]. Dati più recenti dello studio PARADIGM-HF confermano questi risultati e mostrano che circa un paziente su cinque con diabete e insufficienza cardiaca muore dopo 2,5 anni [5].

Terapia dell’insufficienza cardiaca

Una panoramica del regime terapeutico in presenza di HFrEF (paziente sintomatico con LVEF <40%) si trova nella linea guida europea [2] (per la terapia dell’HFrEF, vedere Cardiovasc 2018; 3: 29-32). L’ARNI (inibitore della neprilisina del recettore dell’angiotensina) è stato aggiunto al regime terapeutico come gruppo di sostanze relativamente nuovo. L’enzima neprilisina scompone i peptidi natriuretici, che contrastano i sistemi nervoso simpatico e renina-angiotensina-aldosterone nei meccanismi che portano all’insufficienza cardiaca. Lo studio di svolta (PARADIGM-HF) dimostra che questa classe di farmaci è significativamente superiore all’enalapril nel ridurre la mortalità cardiovascolare e l’ospedalizzazione nei pazienti con insufficienza cardiaca [6].

Oltre agli ARNI, anche gli agenti farmacologici classici (cioè i β-bloccanti, gli ACE-inibitori, i bloccanti dell’AT1 e gli antagonisti dei mineralcorticoidi) migliorano la prognosi dell’HFrEF, come hanno dimostrato gli studi [7,8]. Non ci sono dati specifici per i pazienti con diabete, ma le analisi di sottogruppo suggeriscono che gli effetti dimostrati possono essere ipotizzati anche per questo gruppo di pazienti [9]. Pertanto, la terapia dell’insufficienza cardiaca non differisce nei pazienti con e senza diabete.

Terapia del diabete nei pazienti con insufficienza cardiaca

Una panoramica dell’influenza della terapia diabetica sull’insufficienza cardiaca esistente è contenuta nella tabella 2.

I tiazolidinedioni portano alla ritenzione di liquidi e all’aumento dello scompenso cardiaco nell’insufficienza cardiaca preesistente, attraverso il miglioramento della sensibilità all’insulina e quindi all’aumento dell’ospedalizzazione.

Ci sono dati diversi per gli inibitori della DPP-IV. Nello studio SAVOR-TIMI 53, il saxagliptin ha comportato un aumento del tasso di ospedalizzazione legato all’insufficienza cardiaca [10]. Questo non ha potuto essere confermato per sitagliptin [11]. Pertanto, si può ipotizzare un effetto sostanza e non un effetto classe degli inibitori della DPP-IV.

Ci sono risultati contraddittori sull’influenza dell’insulina. In uno studio di coorte retrospettivo, sono stati analizzati i fattori di rischio per lo sviluppo di insufficienza cardiaca in >8000 pazienti diabetici. Questi dati più vecchi mostrano un aumento del rischio del 25% con l’uso di insulina [3]. Al contrario, il grande studio randomizzato ORIGIN non ha rilevato un aumento del rischio di insufficienza cardiaca con l’uso di insulina glargine [12]. Il discutibile pregiudizio degli studi retrospettivi e la buona evidenza degli studi randomizzati di grandi dimensioni suggeriscono quindi che l’insulina non è dannosa in questo contesto.

Ci sono diversi studi retrospettivi sul gruppo delle sulfoniluree che suggeriscono che questo gruppo di sostanze ha un effetto piuttosto sfavorevole. Rispetto alla metformina, per esempio, è stato riscontrato un aumento del rischio di insufficienza cardiaca [13].

Secondo il Prof. Marx, ulteriori dati sulle sulfoniluree seguiranno dopo il completamento dello studio CAROLINA in corso, che confronta le sulfoniluree con linagliptin nei diabetici di tipo II [14].

Fonte: Congresso sul diabete, 9-12 maggio 2018, Berlino (D).

Letteratura:

Ufficio federale di statistica: Diabete. www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/gesundheitszustand/krankheiten/diabetes.html, consultato il 17 luglio 2018.
Ponikowski P, et al.: Linee guida ESC 2016 per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica: La Task Force per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica della Società Europea di Cardiologia (ESC) Sviluppate con il contributo speciale della Heart Failure Association (HFA) dell’ESC. Eur Heart J 2016; 37(27): 2129-2200.
Nichols GA, et al: L’incidenza dell’insufficienza cardiaca congestizia nel diabete di tipo 2: un aggiornamento. Diabetes Care 2004; 27(8): 1879-1884.
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Kristensen SL, et al: Rischio correlato al prediabete mellito e al diabete mellito nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta: spunti dal confronto prospettico di ARNI con ACEI per determinare l’impatto sulla mortalità e la morbilità globale nello studio sull’insufficienza cardiaca. Circ Heart Fail 2016; 9(1): pii: e002560.
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Gruppo di studio MERIT-HF: Effetto del metoprololo CR/XL nell’insufficienza cardiaca cronica: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353(9169): 2001-2007.
Zannad F, et al: Eplerenone nei pazienti con insufficienza cardiaca sistolica e sintomi lievi. N Engl J Med 2011; 364(1): 11-21.
Haas SJ, et al.: I beta-bloccanti sono altrettanto efficaci nei pazienti con diabete mellito che nei pazienti senza diabete mellito con insufficienza cardiaca cronica? Una meta-analisi di studi clinici su larga scala. Am Heart J 2003; 146(5): 848-853.
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Investigatori dello Studio ORIGIN, et al: Insulina basale ed esiti cardiovascolari e di altro tipo nella disglicemia. N Engl J Med 2012; 367(4): 319-328.
McAlister FA, et al: Il rischio di insufficienza cardiaca nei pazienti con diabete di tipo 2 trattati con monoterapia con agenti orali. Eur J Heart Fail 2008; 10(7): 703-708.
Marx N, et al.: Design e caratteristiche basali del CARdiovascular Outcome Trial of LINAgliptin Versus Glimepiride in Type 2 Diabetes ^(CAROLINA®). Diab Vasc Dis Res 2015; 12(3): 164-174.