Il numero di ictus causati da un forame ovale pervio è complessivamente ridotto. È un po’ più alto, anche se ancora moderato, negli insulti ischemici criptogenetici. La chiusura del PFO è utile?
Tra il 20 e il 25% della popolazione sana presenta un forame ovale pervio (PFO), sebbene sia sintomatico solo nel 2%. Sebbene il numero di ictus causati da PFO sia complessivamente basso, i pazienti con ictus più giovani in particolare (<55 anni) hanno un rischio maggiore di ictus ischemico criptogenetico in presenza di un PFO. Si pensa che gli ictus provocati dal PFO siano causati da emboli paradossali. Nel processo, i trombi passano dal sistema vascolare venoso a quello arterioso. La diagnosi viene fatta in base al principio di esclusione. L’ecocardiografia transesofagea viene utilizzata come procedura di imaging nei casi sospetti.
Innocuo o patogeno?
Secondo un metastudio, la probabilità di un PFO patogeno è in media del 67% di tutti i soggetti affetti da PFO. I pazienti più giovani hanno un rischio maggiore rispetto a quelli più anziani (Fig. 1) . Le caratteristiche di un PFO patogeno sono un aumento dello shunt destro-sinistro e un aneurisma del setto atriale. Anche i bassi fattori di rischio cardiovascolare combinati con l’età più giovane indicano un PFO patogeno. Gli indizi clinici possono anche derivare dal contesto, come le circostanze che suggeriscono un’embolia paradossa: sintomi neurologici al risveglio, emicrania, flebotrombosi o embolia polmonare, apnea del sonno o manovra di Valsalva precedente. A causa di questa diagnosi difficile, che è come cercare un ago in un pagliaio, la stretta collaborazione tra il neurologo e il cardiologo è fondamentale.
Rischio di recidiva
Fondamentalmente, il rischio di recidiva dei pazienti con ictus con PFO varia molto da individuo a individuo ed è quindi difficile da prevedere. I fattori che favoriscono il verificarsi di un nuovo ictus sono l’età avanzata, un aneurisma settale, l’uso di aspirina invece di anticoagulanti orali, i disturbi della coagulazione e il diametro del PFO.
I pazienti colpiti da ictus con PFO possono attualmente essere trattati con inibitori della funzione piastrinica (TFH), anticoagulazione o chiusura del PFO, anche se la chiusura non preclude la gestione medica a lungo termine. Ma qual è il percorso migliore – e per chi?
Ombrello!
Se la chiusura interventistica dell’occlusore riduca il rischio di recidiva nei pazienti con ictus con PFO rispetto alla terapia solo farmacologica è oggetto di numerosi studi.
Tre RCT più vecchi – CLOSURE-I (2012), PC-Trial (2013) e RESPECT (2013) – non hanno mostrato alcun beneficio della chiusura dell’occlusore rispetto ai loro endpoint primari e in un periodo di follow-up relativamente breve. Tuttavia, il braccio di intervento aveva un tasso di eventi inferiore rispetto al gruppo di controllo trattato con farmaci in ogni caso. Nell’analisi per-protocollo dello studio RESPECT, la riduzione degli eventi è stata significativa nel gruppo di intervento.
Nel frattempo, tre studi recenti sono stati in grado di dimostrare l’efficacia della chiusura dell’occlusore rispetto al rischio di recidiva nei pazienti (<60 anni) con ictus criptogenetico. I fattori “decisivi per la partita” sono stati il follow-up più lungo, l’inclusione di PFO ad alto rischio (grande volume dello shunt, aneurisma del setto atriale), l’esclusione di pazienti con attacchi ischemici transitori e infarto cerebrale lacunare, un minor carico di fattori di rischio cardiovascolare e l’uso di dispositivi di seconda generazione (“dispositivi a doppio disco”).
Lo studio CLOSE a tre bracci (2017) ha esaminato l’effetto terapeutico della chiusura del PFO rispetto all’anticoagulazione rispetto al trattamento con TFH nei pazienti (16-60 anni) con PFO e ictus criptogenetico. In un rapporto 1:1:1, 663 pazienti sono stati randomizzati in tre gruppi e trattati con chiusura del PFO + TFH, TFH come monoterapia o anticoagulazione orale. L’endpoint primario era l’ictus. Durante il periodo di osservazione di 5,3 anni, non si è verificato alcun ictus nel gruppo degli occlusori, mentre si sono verificati 14 casi nel gruppo TFH (HR 0,03; 95% CI 0-0,26; p=0,001). Nel confronto tra anticoagulazione e TFH, ci sono stati tre ictus contro sette. Quindi, non ci sono state differenze significative tra la terapia con anticoagulazione e TFH, mentre la terapia con occlusore si è dimostrata complessivamente superiore.
REDUCE (2018) ha confrontato il successo terapeutico della chiusura del PFO + TFH con la sola terapia TFH in un periodo di osservazione di 3,2 anni in 664 pazienti. Insulti ischemici ripetuti si sono verificati in 6/441 pazienti nel gruppo Occluder rispetto a 12/223 pazienti nel gruppo TFH, corrispondenti a un HR di 0,23 (95% CI 0,09-0,62; p=0,002). I nuovi infarti silenti erano circa altrettanto frequenti in entrambi i gruppi.
Anche DEFENSE-PFO (2018, n=60) ha indicato il beneficio di un occlusore: L’endpoint primario è stato raggiunto dopo due anni di follow-up in sei pazienti nel braccio del farmaco, ma non si è verificato nel gruppo di intervento. Anche i risultati a lungo termine dello studio RESPECT, i cui risultati sono stati pubblicati nel 2017 dopo un periodo di osservazione di sei anni, danno motivo di ottimismo.
Tutti i risultati, considerati insieme, mostrano una riduzione relativa del tasso di recidiva dell’ictus di circa il 75% quando si esegue la chiusura del PFO. Tuttavia, ciò riguarda solo i pazienti di età inferiore ai sessant’anni e con uno shunt da destra a sinistra da moderato a grande. La misura in cui anche i pazienti >60 beneficiano della chiusura non è ancora chiara a causa della mancanza di dati.
All’interfaccia tra neurologia e cardiologia
Sulla base di questi risultati, la Società tedesca di neurologia (DGN), la Società tedesca dell’ictus (DSG) e la Società tedesca di cardiologia (DGK) hanno sviluppato una nuova linea guida [1]. Si rivolge sia ai neurologi che ai cardiologi. Le raccomandazioni più importanti sono riassunte nella Tabella 1.
Effetti collaterali
La procedura di occlusione è considerata sicura. Le complicazioni durante l’intervento chirurgico si verificano nel 2,6% dei casi, la mortalità a lungo termine o il rischio di un intervento al cuore è <0,1%. La complicanza tardiva più frequente è la trombosi del dispositivo (1-2%). Le aritmie atriali si verificano nello 0,5-15%, soprattutto nei primi 45 giorni dopo l’intervento (auto-limitanti). Pericolosi, ma non frequenti con lo 0,5-1%, sono i versamenti pericardici e il tamponamento cardiaco. In circa il 10-15%, lo shunt rimane. A questo proposito, l’occlusore AMPLATZER®(PC-Trial, RESPECT, DEFENSE-PRO) ha fornito i migliori risultati negli studi. Sono consigliati anche GORE® HELEX (REDUCE) e GORE® CARDIOFORM (REDUCE).
Attualmente non ci sono studi che si concentrano sulla gestione post-operatoria. Tuttavia, in base ai dati disponibili, la terapia doppia TFH è raccomandata per 1-6 mesi dopo la chiusura. Il trattamento TFH semplice deve continuare per un periodo di cinque anni per ridurre al minimo il rischio di trombosi del dispositivo. Inoltre, la profilassi antibiotica deve essere presa in considerazione se è prevista una procedura invasiva nei primi sei mesi dopo la chiusura del PFO.
Letteratura:
- Diener HC, et al: Ictus criptogenetico e forame ovale pervio. S2e-Leitlinie, 2018. In: Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Hg.: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. www.dgn.org/leitlinien, ultimo accesso 12.03.2019.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2019; 17(2): 32-34.
