Anche se la terapia compressiva è una terapia piuttosto impopolare e spesso viene interrotta, il bendaggio compressivo è la misura migliore per eliminare una delle cause più essenziali dei disturbi e delle ulcere venose: il sangue arretrato nelle vene. Tuttavia, la diagnostica angiologica deve assolutamente essere effettuata in anticipo!
La Klug-entscheiden-Empfehlung (KEE): “Prima di una terapia complessa delle ulcere croniche delle gambe, è necessario effettuare una diagnosi vascolare (arteriosa e venosa)” ha lo scopo di supportare i medici nel loro lavoro responsabile per quanto riguarda la corretta indicazione per le malattie interne. La dottoressa Katja Mühlberg, specialista in medicina interna e angiologia presso l’Ospedale Universitario di Lipsia (D), aggiunge a questo punto lo “stato linfatico” perché, secondo Mühlberg, il letto stromale viene spesso dimenticato, anche se dovrebbe essere considerato soprattutto nella diagnostica delle ferite. Purtroppo, questo non è il caso nella pratica clinica quotidiana: “Si sperimentano sempre metodi più nuovi e interessanti, come la linea guida appena pubblicata sull’applicazione del plasma freddo. Tuttavia, se la causa della ferita non è nota, questi metodi di solito non aiutano. Ippocrate lo sapeva già, e la sua affermazione “Gli dei antepongono la diagnosi alla terapia” è valida ancora oggi”, afferma Mühlberg [1].
Diagnostica angiologica
Circa l’80% delle cause delle ferite alle gambe sono in ambito angiologico. Questo riguarda l’area arteriosa, venosa e linfatica, nonché l’area neuropatica diabetica, poiché la neuropatia è classificata come microangiopatia nella diagnosi vascolare. Indipendentemente dalle medicazioni, i difetti di perfusione arteriosa, che spesso terminano in gangrena o necrosi secca, devono essere rivascolarizzati. Le ulcere delle gambe dovute a congestione, sia di origine venosa che linfatica, devono essere decongestionate e compresse. E le ulcere neuropatiche diabetiche legate alla pressione necessitano di un’attenuazione della pressione. Inoltre, secondo la linea guida, i pazienti con ferite non cicatrizzanti dovrebbero ricevere uno screening della pAOD utilizzando l’indice caviglia-bracciale (ABI). Le ferite vengono definite non cicatrizzanti se non mostrano alcuna tendenza a guarire anche dopo quattro o sei settimane.
La mancanza di conformità alle linee guida è un problema
Tuttavia, nonostante i recenti progressi nel trattamento della PAOD, i risultati attuali rimangono scarsi, in particolare per l’ischemia critica degli arti (CLI). Nonostante la riduzione dimostrabile della perdita dell’arto dovuta alla rivascolarizzazione, i pazienti CLI ricevono ancora un numero significativamente inferiore di angiografie e rivascolarizzazioni. Ciò è confermato dai dati di un gruppo di lavoro di Münster, che mostrano che il 37% di tutti i pazienti che devono subire un’amputazione non ha mai tentato in precedenza la diagnostica per immagini vascolare o la rivascolarizzazione [2]. Inoltre, i pazienti di sesso femminile con ischemia cronica a rischio di estremo sono trattati in modo significativamente peggiore rispetto ai pazienti di sesso maschile. Secondo i risultati dello studio, hanno meno probabilità di sottoporsi a un tentativo di rivascolarizzazione e meno probabilità di ricevere una terapia conforme alle linee guida [3].
Ferite da stasi (cause venose e linfatiche)
La diagnosi delle ferite da stasi è solitamente effettuata con la diagnosi visiva; raramente è necessaria la diagnosi strumentale. Le cause venose includono l’insufficienza venosa cronica, indicata dalle vene varicose, la trombosi o la sindrome post-trombotica, che è una delle cause principali delle ulcere da stasi venosa. Piuttosto raramente, si ricorre alla diagnostica della funzione venosa; per lo più si utilizza una procedura tomografica o un’ecografia, se i pazienti non possono fornire informazioni o i risultati non sono chiari.
L’edema venoso è prevalentemente causato dall’insufficienza della valvola venosa, che provoca un flusso pendolare. Si presentano a causa di vene varicose o di trombosi localizzate prossimalmente nell’area pelvica/coscia, dove c’è una risacca. A questo punto, Mühlberg richiama nuovamente l’attenzione sulla terza area di flusso in angiologia, i vasi linfatici. Questi sono strettamente accoppiati con i capillari e le connessioni artero-venose nel tessuto interstiziale e svolgono un ruolo importante soprattutto nelle lesioni legate alla congestione. Contrariamente all’ipotesi precedente del meccanismo di Frank-Starling, il 90% del drenaggio linfatico o del liquido interstiziale viene rimosso attraverso i vasi linfatici, indipendentemente dai gradienti di pressione. Se c’è una congestione venosa, come nella sindrome post-trombotica, il sistema è sovraccaricato molte volte.
Le cause linfatiche includono interventi chirurgici, radiazioni o tumori, che possono portare al linfedema. La congestione venosa cronica, in particolare, è spesso il punto di partenza del linfedema. I sistemi di stasi artrogena, che si verificano, ad esempio, durante l’immobilità quando l’articolazione della caviglia non può più essere mossa attivamente, sono anche tipici fattori scatenanti del linfedema e delle ulcerazioni causate dal linfedema. Senza dimenticare l’obesità. Il linfedema associato all’obesità è in aumento e può verificarsi anche un linfedema neuropatico. Queste giocano anche un ruolo nella sindrome del piede diabetico. Questo perché nei diabetici si verifica una vasocostrizione permanente dello sfintere precapillare a causa della neuropatia. Per questo motivo, il sangue non fluisce nel percorso finale, ma va in cortocircuito attraverso gli shunt AV. Tuttavia, il percorso del flusso finale fa parte della regione in cui avviene la guarigione della ferita ed è sensibile ai carichi di pressione.
Eseguire l’anamnesi della compressione
La diagnosi di ulcere venose e linfatiche dovute a congestione comprende sempre un’anamnesi compressiva. La pressione del bendaggio compressivo deve essere di circa 40-50 mmHg per le ulcerazioni venose o linfatiche croniche. Questo risultato viene raggiunto dai professionisti in circa il 12% di tutti i pazienti. La maggior parte dei bendaggi compressivi è ben al di sotto della pressione target. Inoltre, le calze a compressione venosa classiche non devono essere utilizzate nella terapia delle ulcerazioni venose o linfatiche croniche. La calza corretta in questo caso è la maglia piatta. La classe di compressione deve essere almeno di classe due. La classe di compressione tre deve essere prescritta per le lesioni più estese e grandi (tab. 1) [4].
Implementazioni pratiche nelle consultazioni sulle ferite
Secondo Mühlberg, ogni paziente con una ferita nel suo studio riceve una misurazione della pressione caviglia-braccio. In primo luogo, per scoprire se c’è un deficit di perfusione arteriosa mascherato o non mascherato e per chiarire quanta compressione è consentita. Se l’ABI è patologico, viene eseguita un’ecografia vascolare e, se necessario, una rivascolarizzazione con catetere. Poiché la guarigione della ferita può avvenire solo se il tessuto è nutrito in modo adeguato. Nelle ulcerazioni venose, la ricerca è di fattori di rischio come l’insufficienza venosa cronica o la sindrome post-trombotica. In caso di linfedema, l’anamnesi è decisiva, così come il follow-up con un controllo con metro circonferenziale. Se necessario, viene effettuato anche uno screening della neuropatia e i diabetici vengono esaminati per la sindrome del piede diabetico. Anche le malattie sottostanti non devono essere trascurate, poiché non tutto è di origine vascolare o esclusivamente vascolare, così come lo stato nutrizionale dei pazienti, raccomanda Mühlberg.
Messaggi da portare a casa
- Sempre misurazione ABI/ecografia vascolare
- Pensi al PAOD mascherato
- Nessuna amputazione senza vascolarizzazione/tentativo di rivascolarizzazione
- Senza rivascolarizzazione, l’ulcera arteriosa non guarisce.
- Senza una compressione (efficace), l’ulcera venosa/linfatica non guarisce.
- Senza sollievo, l’ulcera neuropatica diabetica non guarisce.
Congresso: DGIM
Letteratura:
- Katja Sibylle Mühlberg: Klug entscheiden in der Angiologie: Chronische Wunden – nie ohne Gefäßdiagnostik. 12° Discussione interattiva di casi DGIM, 30.04.2022.
- Reinecke H, et al: Arteriopatia periferica e ischemia critica dell’arto: esiti ancora scarsi e mancanza di aderenza alle linee guida. Eur Heart J 2015; doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv006.
- Makowski L, et al: Differenze legate al sesso nel trattamento e nell’esito dell’ischemia cronica che mette a rischio gli arti: una coorte del mondo reale. Eur Heart J 2022; doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac016.
- Lurie F, et al: Terapia compressiva dopo il trattamento invasivo delle vene superficiali delle estremità inferiori: Linee guida di pratica clinica dell’American Venous Forum, della Society for Vascular Surgery, dell’American College of Phlebology, della Society for Vascular Medicine e dell’International Union of Phlebology. J Vasc Surg Venous Lymphatic Disord 2019; doi: 10.1016/j.jvsv.2018.10.002.
PRATICA GP 2022; 17(6): 32-33
