La compressione rigorosa è l’elemento fondamentale della terapia.

Le ulcere venose si basano sull’insufficienza venosa cronica (CVI). La terapia compressiva combatte direttamente la congestione e l’edema ed è quindi la componente più importante di un trattamento di successo. La terapia locale dipende, tra l’altro, dalla quantità di essudato, dal livello di dolore o dal danno al bordo della ferita.

Una ferita è la separazione del contesto tissutale sulle superfici esterne e/o interne del corpo, con o senza perdita di tessuto. Se questa ferita persiste per più di 8 settimane, si chiama ferita cronica. Le ferite che si sviluppano in relazione a determinate patologie (malattie vascolari venose o arteriose, diabete mellito o ulcera decubitale) sono considerate croniche dal momento in cui si verificano. Un’ulcera è una ferita profonda che si estende almeno nel derma [1].

In Europa, l’ulcera venosa della gamba (Ulcus cruris venosum) è la ferita cronica più comune. Le analisi dei dati secondari (analisi dei dati dell’assicurazione sanitaria in Germania) hanno dimostrato che tra 810.000 e 1,1 milioni di persone nei nostri vicini soffrono di una ferita cronica ogni anno. Ciò corrisponde allo 0,9-1,2% della popolazione ed è in linea con i dati di altri Paesi dell’Europa centrale [2]. Le ulcere venose rappresentano circa il 60% di tutte le ferite croniche. Le ulcere venose sono più comuni nelle popolazioni anziane [3].

Eziologia

Le ulcere venose si sviluppano sulla base di un’insufficienza venosa cronica. La funzione delle vene è quella di trasportare il sangue povero di ossigeno e carico di prodotti del metabolismo cellulare dalla periferia agli organi centrali del cuore e dei polmoni. Mentre le arterie possono utilizzare la pompa di pressione del cuore per svolgere il loro compito, questa pressione si esaurisce nella parte venosa della circolazione, dopo aver attraversato l’area capillare artero-venosa. Con il corpo in posizione orizzontale, il gradiente di pressione dalla regione postcapillare al cuore è appena sufficiente a garantire il flusso inverso. La pressione di flusso è quindi 15-25 mmHg nelle venule, 8-20 mmHg nel V. femoralis communis e 5-7 mmHg nell’atrio destro. Tuttavia, questo “sistema a bassa pressione” contiene l’85% del volume totale del sangue. In 24 ore, devono essere drenati circa 800 litri di sangue per gamba.

In posizione seduta e in piedi, c’è un carico pressorio dovuto alla pressione idrostatica risultante di circa 80-90 mmHg, nonché uno spostamento di 300-350 ml di sangue dalla cavità toracica alla periferia e quindi una dilatazione dei vasi di capacità venosa. Sono necessari diversi meccanismi per mantenere il ritorno venoso in questa situazione e riportare la pressione a 10-20 mmHg.

La respirazione agisce come una pompa di pressione-aspirazione attraverso fluttuazioni opposte della pressione intratoracica e intra-addominale.

L’azione cardiaca accelera il flusso di sangue venoso da un lato drenando il sangue dall’atrio destro e dai vasi vicini al cuore nel ventricolo destro e dall’altro spostando i piani delle valvole durante la fase di espulsione.

Le pompe muscolari, in particolare la pompa combinata del muscolo del polpaccio e della caviglia, hanno un ruolo essenziale. Nel muscolo soleo, la pressione aumenta da circa 13 a circa 85 mmHg durante la contrazione.  Questo spreme le vene muscolari (il muscolo gastrocnemio raggiunge un aumento di pressione da 11 a 23 mmHg e il muscolo quadricipite femorale da 0 a 15 mmHg). La perdita di questa pompa muscolo-articolare a causa della mobilità limitata porta alla sindrome da congestione artrogena.

Le valvole venose sono progettate per impedire il riflusso del sangue verso la periferia. Di solito sono costituiti da due, a volte tre, vele che sporgono nel lume del vaso con un bordo convesso [4].

Conseguenze di un malfunzionamento

Un malfunzionamento in un sistema di drenaggio comporta un aumento del volume di fluido (in questo caso di sangue) da smaltire. Il termine insufficienza venosa riassume le condizioni di compromissione del ritorno venoso di varia origine. Si distingue tra insufficienza venosa sottofasciale e soprafasciale in base alla localizzazione della causa, e tra insufficienza acuta e cronica in base al decorso della malattia.

L’ulcera venosa si sviluppa nel corso di un’insufficienza venosa cronica (CVI), che a sua volta può essere insorta come conseguenza di un evento acuto (trombosi venosa profonda). Nell’area sottofasciale, la CVI si sviluppa a causa di una trombosi o di un’insufficienza venosa di conduzione profonda, una degenerazione varicosa delle vene profonde. Le conseguenze della trombosi venosa profonda sono determinate dalla localizzazione della trombosi. Mentre le trombosi isolate della vena pelvica non portano praticamente mai a ulcere se le vene distali sono intatte, le trombosi della vena poplitea o delle vene profonde della parte inferiore della gamba portano a conseguenze visibili in tempi relativamente brevi.

Nella parte soprafasciale del sistema venoso, la dilatazione delle vene nota come varicosi con perdita della funzione della valvola può portare alla CVI. Qui, la dilatazione isolata delle grandi vene tronche (V. saph. magna e V. saph. parva) ha conseguenze meno drammatiche rispetto alla degenerazione varicosa di vene perforanti singole o multiple.
Una classificazione della CVI ancora in uso è quella introdotta da Widmer [5] nel 1981 e che porta il suo nome:

• Lo stadio I descrive la comparsa di edema della caviglia con un aumento del riempimento delle piccole vene nella zona della caviglia (corona flebectatica paraplantaris).
• Nello stadio II, l’edema si espande e si verificano cambiamenti cutanei. Iperpigmentazione (purpura jaune d’ocre), dermatite da stasi e sclerosi della cute e del sottocute (dermatoliposclerosi). L’ipopigmentazione maculare è chiamata atrophie blanche (Fig. 1). Le aree decapillarizzate, che appaiono come aree bianche della pelle, sono circondate da capillari giganti dilatati, visibili come punti rossastri.
• Lo stadio III è assegnato ai pazienti che hanno o hanno avuto un’ulcera florida, designata a o b secondo Marshall [6].

Lo schema CEAP [7] descrive in modo dettagliato la

• Segni clinicinegli stadi 1-6 (dove 6 indica l’ulcera florida)
• Classificazione eziologica(primaria, secondaria)
• Distribuzione anatomica(superficiale, profonda, perforatori, non nota)
• Disfunzione fisiopatologica(reflusso, ostruzione, reflusso e ostruzione, non nota)

La causa esatta della transizione dalla CVI, che non è affatto inevitabile in tutti i pazienti e che può anche essere intesa come una conseguenza della caduta di pressione limitata o eliminata nel sistema venoso quando si cammina (ipertensione venosa ambulatoriale), alle ulcere venose delle gambe non è stata chiarita in modo definitivo. Gli enzimi proteolitici e i mediatori infiammatori svolgono un ruolo. L’ulcera può insorgere spontaneamente o in seguito a un trauma minore.

Diagnosi

Il trattamento di successo delle ulcere venose richiede una diagnosi corretta. L’anamnesi generale deve includere le malattie precedenti, le operazioni, l’occupazione, la disposizione familiare, le allergie note (sensibilizzazione da contatto), i farmaci attuali e le sollecitazioni particolari.

Devono essere poste domande specifiche su eventi trombotici, ulcere precedenti, eventuali traumi che coinvolgono le gambe, l’insorgenza di cambiamenti cutanei, la prima volta che si nota il difetto cutaneo. L’intensità del dolore è meglio dimostrata dal paziente utilizzando una scala a 11 cifre (da 0 a 10, scala analogica visiva, VAS).

Durante l’ispezione, si cerchi di individuare le vene varicose visibili, l’edema, le alterazioni articolari, la differenza di circonferenza delle gambe, la posizione dell’ulcera, le condizioni della pelle circostante, le condizioni dei bordi della ferita. Occorre registrare le condizioni della superficie della ferita e la quantità di essudato (+, ++, +++). La palpazione viene utilizzata per valutare lo stato del polso, il gonfiore edematoso, le alterazioni dermatosclerotiche e i punti di dolore. Il segno di Stemmer descrive l’incapacità di sollevare una piega di pelle dalla parte posteriore del secondo dito del piede con due dita ed è fondamentale nella diagnosi di linfedema. L’attrezzatura diagnostica comprende

• Sonografia Doppler direzionale (cw) delle arterie con determinazione dell’Indice Brachiale della Caviglia (ABI),
• sonografia Doppler direzionale (cw) delle vene con diagnostica del reflusso,
• una procedura di esame funzionale come la reografia a riflessione di luce (LRR) o la fotopletismografia digitale (DPPG), e
• procedure di imaging come la sonografia B-scan (eventualmente a compressione), la sonografia duplex a colori e, solo in casi eccezionali e giustificati, la flebografia.

I centri specializzati sono riservati all’ecografia cutanea a 20 MHZ, alla tomografia computerizzata, alla risonanza magnetica, al Doppler laser, alla microscopia capillare e alla misurazione della pressione parziale transcutanea dell’ossigeno.

La diagnostica di laboratorio si accontenta di una gamma modesta: l’emocromo differenziato, la VES e la CRP come parametri di infiammazione, nonché la glicemia, l’acido urico e il colesterolo come parametri metabolici fanno parte della routine. Se si sospetta una sensibilizzazione da contatto, può essere utile una diagnostica allergologica. La diagnostica della coagulazione deve essere effettuata se si prevedono conseguenze per il paziente o i suoi familiari. Le ulcere resistenti alla terapia devono essere chiarite istologicamente, se non altro per individuare eventuali cause maligne sottostanti. I tamponi delle ferite hanno un valore limitato, ma dovrebbero essere sempre eseguiti.

Nella documentazione della ferita, vengono misurate la massima lunghezza e la massima larghezza della ferita. I contorni delle ulcere possono essere tracciati con l’aiuto di foglietti. Su alcuni vetrini, è possibile ottenere un’indicazione delle dimensioni contando il numero di caselle. Programmi di documentazione adeguati consentono la valutazione planimetrica delle pellicole. Si dovrebbe usare una fotocamera digitale per scattare una foto della ferita con la misura centimetrica accanto. Le foto digitali possono essere facilmente integrate nel software dello studio o della clinica. I righelli devono contenere il codice del paziente, la data di ricovero e il lato del corpo. Gli aspetti legali stanno diventando sempre più importanti. La documentazione fotografica richiede il consenso scritto delle persone interessate, almeno se esiste la possibilità di un uso pubblico delle foto a scopo formativo. La didascalia delle foto non deve contenere nomi o informazioni rianonimizzabili come le date di nascita.

La terapia causale deve essere finalizzata a eliminare la congestione del sistema venoso e a prevenire le recidive. La terapia compressiva è la misura più importante ed efficace per combattere le ulcere venose. Aumenta la velocità del flusso nei capillari, riduce il diametro delle grandi vene, porta al riassorbimento del liquido del tessuto connettivo nei vasi e previene la formazione di un nuovo edema attraverso gli effetti sulle pareti dei vasi. Gli effetti sulla risposta infiammatoria locale, come la riduzione delle citochine coinvolte, possono essere coinvolti nel sollievo dal dolore e nella guarigione. Si possono riscontrare tassi di guarigione impressionanti dopo solo 12 settimane di compressione adeguata.

Il controllo ecografico Doppler dell’apporto arterioso deve essere sempre eseguito prima di applicare una terapia compressiva consistente. Pressioni arteriose di 60-80 mmHg (corrispondenti a un indice caviglia-bracciale di 0,5 nella maggior parte dei casi) consentono quasi la compressione, sotto osservazione, anche se occorre sottolineare esplicitamente che tali pressioni corrispondono già a un’ischemia critica e la terapia compressiva, che in questo caso è considerata assolutamente necessaria, richiede un attento monitoraggio. Allo stesso modo, è necessario escludere una causa cardiaca di edema prima di iniziare la compressione, per evitare uno spostamento di volume pericoloso per la vita. Nelle infiammazioni acute (ad esempio, l’erisipela), la compressione deve essere evitata.

Sul mercato esistono diversi sistemi di terapia compressiva per le ulcere floride. Si va dalle semplici bende a due strati “Pütter” a breve durata, alle bende multistrato, alle calze per ulcere e alle bende adattive. Il bendaggio a doppio strato con bendaggi a breve durata è il bendaggio più utilizzato nel trattamento delle ulcere venose delle gambe nei Paesi di lingua tedesca. La sua efficacia e tollerabilità si basano sul fatto che non esercita quasi alcuna pressione sul sistema venoso quando è a riposo, ma una pressione ottimale quando si muove (bassa pressione a riposo, alta pressione di lavoro). I bendaggi a breve durata devono essere imbottiti sotto.

Soprattutto nei Paesi anglosassoni, vengono utilizzati con successo i bendaggi multistrato (combinazioni di, ad esempio, cotone idrofilo, bende corte e/o lunghe). Ma anche in Europa centrale, negli ultimi anni sono arrivati sul mercato diversi sistemi, per lo più a due strati. Offrono un maggiore comfort per i pazienti e gli operatori, con pressioni di compressione garantite per diversi giorni.

I bendaggi adattivi possono essere adattati individualmente al paziente. Inoltre, possono essere utilizzati per rispondere bene alla riduzione dell’edema attraverso un bendaggio più stretto. Sono adatti anche per l’autoinvestimento. Le calze a uno o due strati per la terapia delle ulcere sono state introdotte con successo e rappresentano un sollievo igienicamente impeccabile e significativo per la vita dei pazienti. La terapia compressiva intermittente basata sull’apparecchio ha lo scopo di accelerare la guarigione delle ulcere floride. Si dice che i sistemi multicamera siano superiori ai sistemi monocamerali.

Soprattutto per prevenire le recidive, dopo la guarigione delle ulcere venose vengono prescritte calze compressive a maglia rotonda. Di norma, in questo caso si utilizzano calze a compressione di classe II (pressione di 23-32 mmHg nell’area della caviglia). Se l’edema è più pronunciato, può essere indicata anche la compressione di classe III (34-46 mmHg). Il drenaggio linfatico manuale e la fisioterapia sono metodi molto efficaci di decongestione e completano la terapia compressiva.

Terapia chirurgica

Lo scopo degli interventi chirurgici nella terapia dell’ulcera può essere quello di eliminare il reflusso venoso, ridurre le pressioni intracompartimentali o rimuovere l’ulcera. Lo scopo delle misure di terapia chirurgica:

1. Eliminazione delle sezioni venose epi- e transfasciali insufficienti
2. Terapia locale dell’ulcera (terapia di rasatura)
3. Interventi che coinvolgono la fascia cruris (fasciotomia, fasciectomia)

Le procedure endovenose come la terapia laser, la terapia a radiofrequenza e la scleroterapia con schiuma sono buone alternative [8].

La terapia del vuoto si è dimostrata particolarmente efficace nella clinica, soprattutto in combinazione con un successivo innesto di rete. In Germania  sarà rimborsato anche dai payer nel settore ambulatoriale dal 2019.

Sommario

Le ulcere venose delle gambe si sviluppano sulla base dell’insufficienza venosa cronica, che a sua volta può avere cause sia nel sistema venoso profondo che in quello superficiale o nel sistema dei perforatori. In base alla causa, il principio terapeutico più importante è la compressione rigorosa. Le misure chirurgiche devono essere incluse nella terapia, ove possibile, per ottenere una guarigione accelerata e prevenire il verificarsi di recidive. Altri metodi di fisioterapia si sono dimostrati efficaci.

Messaggi da portare a casa

• Le ferite croniche si sviluppano nel contesto delle malattie sottostanti.
• Le ulcere venose si sviluppano alla base dell’insufficienza venosa cronica (CVI).
• Poiché la terapia compressiva combatte direttamente le conseguenze della CVI (congestione, edema), è la componente più importante di una terapia di successo.
• La terapia locale della ferita dipende dai requisiti attuali, come la quantità di essudato, il livello di dolore o il danno al bordo della ferita.

Letteratura:

1. Dissemond J, Bültemann A, Gerber V, et al: Chiarimento dei termini per il trattamento delle ferite: raccomandazioni della  Initiative Chronische Wunden (ICW)e.V. Hautarzt 2018; 69: 708-782.
2. Gruppo di ricerca PMV dell’Università di Colonia. Epidemiologia e cura dei pazienti con ferite croniche. Un’analisi basata sul campione di assicurati AOK Hessen/KV Hessen 4/2016.
3. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, et al: Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie 2003.
4. Kügler C: Malattie venose. ABW Wissenschaftsverlag GmbH 2011; 11-21.
5. Widmer LK, Kamber V, da Silva A, Madar G. [Panoramica: varicosi (traduzione dell’autore)]. Langenbeck’s Arch Chir 1978 Nov; 347: 203-207.
6. Marshall M. Praktische Phlebologie, in: Ludwig M. (ed.) Gefäßmedizin in Klinik und Praxis, 3a edizione 2010; 82-87, Thieme Verlag. .
7. Ludwig M, Rieger J, Ruppert V: Gefäßmedizin in Klinik und Praxis, Georg Thieme Verlag, 2a edizione 2010; 284.
8. Carmel JE, Bryant RA: Ulcere venose nelle ferite acute e croniche. Elsevier 2016; 204-225.
9. Terapia medica compressiva delle estremità con calze compressive medicali (MKS), bendaggi compressivi flebologici (PKV) e sistemi compressivi adattativi medicali (MAK), Registro AWMF n. 037-005, valido fino al 31.12.2023, Società tedesca di flebologia.
10. Stoffels I: Sistematica delle terapie chirurgiche in Dissemond J, Kröger K. Ferite croniche. Elsevier GmbH 2019.

PRATICA GP 2020; 15(3): 9-12