La consulenza per la cessazione del fumo nella pratica: di ostacoli e di difficoltà

I medici svolgono un ruolo centrale nella cessazione del tabagismo. I fumatori devono essere identificati durante la consultazione, in modo che possano essere indirizzati a un trattamento appropriato. La combinazione di consulenza e supporto medico promette le maggiori probabilità di successo.

La posizione di partenza è chiara: il fumo mette a rischio la salute! A risentirne non sono solo i fumatori, ma anche coloro che li circondano. È stato anche dimostrato che smettere di fumare ha senso per i nostri pazienti, al di là dell’aspetto della salute. Molti fumatori vorrebbero smettere di fumare. Una recente pubblicazione dei Centri per il Controllo delle Malattie ha esaminato i dati dei fumatori di 28 Paesi. La prevalenza del fumo era in media di circa il 23%, con circa il 43% dei fumatori che hanno avuto un tentativo di smettere negli ultimi dodici mesi [1]. Resta preoccupante il fatto che solo il 2-3% circa dei tentativi spontanei di smettere di fumare ha successo [2]. D’altra parte, è incoraggiante che la consulenza medica per smettere di fumare possa raddoppiare questo risultato (rischio relativo, RR: 1,66 [intervallo di confidenza al 95%, CI 1,42-1,94]) [3].

Il nostro ruolo centrale come medici è quello di identificare i fumatori durante la consultazione, in modo che possano essere consigliati o curati di conseguenza. Ciò è particolarmente vero se si considera che circa l’80% dei fumatori consulta un medico entro un anno.

Diventare liberi dal fumo è spesso una sfida importante sia per i nostri pazienti che per noi stessi: Ci sono ostacoli più o meno grandi da superare lungo il percorso. Questo articolo si propone di fornire ai medici praticanti una panoramica del processo e degli approcci terapeutici della cessazione del fumo e di indicare le possibili soluzioni per eventuali difficoltà.

Linee guida Procedura di consulenza per smettere di fumare

Esistono diverse linee guida su come affrontare la consulenza per la cessazione del fumo nell’assistenza primaria. C’è accordo sulla necessità di educare i fumatori sull’importanza di smettere di fumare e di offrire misure di supporto come i farmaci e la consulenza sul cambiamento di comportamento. La Figura 1 riassume la “strategia 5-A” per la cessazione del fumo, come raccomandato nelle Linee Guida della Società Europea di Cardiologia per la Prevenzione Cardiovascolare del 2012 e del 2016.

Le fasi “Chiedere – Consigliare – Valutare” sono chiamate anche intervento breve. Non richiedono molto tempo, ma costituiscono la base per un ulteriore trattamento. In particolare, comprende le seguenti fasi:

• Chiedere: identificare i fumatori.
• Consigli: istruire i fumatori individualmente sugli aspetti sanitari del loro consumo di tabacco.
• Valutare: aumentare la motivazione a smettere di fumare.

L’ultimo consenso degli esperti dell’American College of Cardiology si spinge oltre e raccomanda di offrire le opzioni terapeutiche (coaching comportamentale e farmaci) direttamente o sotto forma di “trattamento”. se il paziente è d’accordo [4].

Il colloquio di consulenza

L’obiettivo della sessione di consulenza è quello di sostenere i pazienti nel cambiamento del loro comportamento da fumatore a non fumatore. La tecnica del “colloquio motivazionale” si è dimostrata uno strumento efficace a questo scopo [5]. Questo stile di consulenza si basa sull’incoraggiamento e sul sostegno, anziché sulla prova e sulla persuasione. In questo modo, si punta a un’atmosfera interpersonale positiva, che prepara il terreno per i cambiamenti comportamentali.

Questo include i principi fondamentali dell’approccio al paziente in modo empatico e solidale, incontrandolo su un piano di parità e accettando il suo punto di vista. Contrariamente a quanto si crede, le dichiarazioni dissuasive o che incutono timore hanno in genere un effetto limitato e sono più propense a compromettere il rapporto medico-paziente. È anche importante non combattere la resistenza con controargomentazioni, ma piuttosto comprenderla come un segnale che il paziente sta annunciando i suoi limiti. È quindi utile aiutare il paziente a specificare le sue ambivalenze, per farlo progredire nel processo decisionale. Il medico curante ha il ruolo di comprendere il punto di vista del paziente, senza tuttavia doverlo sempre approvare. È consigliabile evidenziare i vantaggi individuali dello smettere di fumare ed evitare accuse o giudizi sul comportamento. La motivazione al cambiamento risiede all’interno del paziente e deve essere suscitata e rafforzata. Esempi di conversazioni su come affrontare la resistenza si trovano nella tabella 1.

L’inizio del colloquio di consulenza spesso determina la possibilità di avere una conversazione aperta. Pertanto, l’apertura della conversazione ha un ruolo importante (vedere le domande di apertura nella Tabella 1).

I tentativi di smettere di fumare spesso finiscono in una ricaduta, nonostante la grande forza di volontà, e sono quindi un’impresa frustrante per molti dei nostri pazienti. Promuovere la motivazione e la fiducia è quindi una componente importante della consulenza (Tab. 1). La spiegazione mirata che il successo duraturo è solitamente preceduto da diversi tentativi può spesso contrastare la frustrazione. Può anche essere utile spiegare gli effetti della nicotina e il potenziale di dipendenza associato, e discutere dei possibili sintomi di astinenza. Questo favorisce anche la disponibilità al trattamento farmacologico complementare.

I controlli regolari per sostenere lo svezzamento dovrebbero essere parte integrante di qualsiasi trattamento. In termini di contenuti, è importante elaborare strategie di coping per mantenere l’astinenza, al fine di contrastare le ricadute. Le potenziali situazioni di rischio devono essere discusse per poterle anticipare e sviluppare strategie comportamentali per le situazioni corrispondenti (evitare i fattori scatenanti, aspettare, distrarre, resistere, ecc.) Anche l’effetto del farmaco deve essere controllato e regolato, se necessario. Si raccomanda il seguente calendario per gli appuntamenti di follow-up: 1, 2, 4, 8 settimane; 3, 6, 12 mesi.

La parola è d’argento – il coaching e i farmaci sono d’oro

Un buon colloquio di consulenza è un pilastro fondamentale della gestione del paziente nel contesto della cessazione del fumo. Come accennato all’inizio, la combinazione di consulenza e supporto farmacologico è superiore alla sola consulenza, ma anche al solo approccio farmacologico, per quanto riguarda l’efficacia della cessazione del fumo. Pertanto, la sessione di consulenza e il trattamento farmacologico dovrebbero essere offerti in combinazione, quando possibile.

Tre gruppi di farmaci sono disponibili come ausili farmacologici per la cessazione del fumo, ossia i prodotti sostitutivi della nicotina (NEP), la vareniclina e il bupropione. Tutti e tre i gruppi di farmaci sono più efficaci del placebo nel raggiungere la libertà dal fumo dopo sei mesi [4]. La scelta del prodotto dipende dalla forza della dipendenza, che può essere determinata mediante il test di Fagerström (Tab. 2/Tab. 3), e dalle preferenze dell’utente. Con la NEP in particolare, è importante scegliere un dosaggio sufficientemente alto e somministrare la terapia per un periodo sufficientemente lungo.

Prodotti sostitutivi della nicotina: I NEP sono disponibili in diverse forme di dosaggio. Si distingue tra prodotti a breve durata d’azione, ad esempio cerotti masticabili o inalatori, e forme di dosaggio a lunga durata d’azione sotto forma di cerotti depot. Il trattamento combinato, che consiste in una terapia di base a lunga durata d’azione (cerotto depot) integrata da una terapia a breve durata d’azione, raggiunge la massima efficacia [6]. La mancanza di controindicazioni assolute è un vantaggio significativo della NEP.

Vareniclina: questo farmaco esercita la sua duplice modalità d’azione sul recettore nicotinico nel cervello. L’agonista parziale determina una stimolazione parziale del recettore, che si traduce in una riduzione dei sintomi di astinenza. Allo stesso tempo, esiste anche un effetto antagonista, che si manifesta nell’assenza di un effetto con il consumo simultaneo di nicotina. Il paziente può continuare a fumare per le prime due settimane di trattamento e molti pazienti hanno un’esperienza di fumo alterata e meno positiva durante questo periodo. Gli effetti collaterali più comuni sono disturbi gastrointestinali come la nausea. Questo può essere contrastato aumentando lentamente il dosaggio o assumendo il farmaco con un piccolo pasto. La vareniclina non deve essere usata durante la gravidanza o l’allattamento. In termini di efficacia, la vareniclina è equivalente a un’adeguata terapia combinata di NEP a breve e lunga durata d’azione ed è superiore al bupropione o alla terapia sostitutiva con mononicotina [6].

Bupropione: questo antidepressivo atipico può essere utilizzato anche per favorire la cessazione del fumo. Il suo effetto si esplica attraverso l’inibizione della ricaptazione centrale della dopamina e della noradrenalina. Rispetto alle due classi di sostanze citate in precedenza, occorre notare il profilo di effetti collaterali meno favorevole, un maggiore potenziale di interazione con i co-medicinali, ma anche un’efficacia ridotta [6].

La Tabella 2 mostra una panoramica orientata alla pratica dell’uso dei farmaci. Per maggiori informazioni sul campo di applicazione, si rimanda alle raccomandazioni svizzere per la cessazione del tabacco [7,8] e alla compilazione “Ärztliche Rauchstoppberatung” [9].

Per gli adulti dipendenti dal tabacco che sono motivati a smettere di fumare e ricevono il supporto di un professionista sanitario, l’assicurazione sanitaria copre un trattamento di dodici settimane con vareniclina e un trattamento di sette settimane con bupropione, a condizione che sia presente una malattia legata al tabacco o una grave dipendenza da nicotina (test di Fagerström ≥6). In caso di ricaduta, l’assicurazione sanitaria pagherà i costi dei nuovi farmaci non prima di 18 mesi.

Se manca la motivazione: se non c’è la volontà di smettere di fumare, possiamo distribuire opuscoli informativi e ottenere il consenso a sollevare nuovamente la questione in un secondo momento. Un intervento breve è considerato un successo anche se porta a una presa di coscienza del problema o se si prevede un cambiamento del comportamento nel prossimo futuro.

Per i pazienti che non vogliono ancora smettere, ma sono disposti a ridurre il consumo di sigarette, possiamo comunque iniziare un trattamento farmacologico di prova. Uno studio sull’effetto della vareniclina sulla cessazione del fumo in pazienti disposti a ridurre il consumo di sigarette è stato in grado di dimostrare quanto segue: L’uso di vareniclina per 24 settimane è stato in grado di aumentare significativamente il tasso di cessazione del fumo rispetto a un preparato placebo dopo un anno (27,0% nel gruppo vareniclina vs. 9,9% nel gruppo placebo; differenza di rischio, RD: 17,1%. [95%-KI 13,3–20,9%]; RR: 2,7 [95%-KI, 2,1-3,5]) [10]. Qualcosa di simile era già stato dimostrato nel 2008 in una meta-analisi per l’uso della NEP [11]. Pertanto, anche nei fumatori che non hanno un’alta motivazione a smettere di fumare, un trattamento farmacologico in prova può avere senso. Questo approccio più proattivo all’uso dei farmaci è attualmente raccomandato anche dall’American College of Cardiology [4].

Inoltre, i fumatori dovrebbero essere sensibilizzati a creare un ambiente libero dal fumo per i parenti e soprattutto per i bambini (parola chiave: casa libera dal fumo, auto libera dal fumo).

Di gran lunga non tutti i pazienti raggiungono l’obiettivo di una cessazione duratura del tabacco. Quando possibile, dovremmo utilizzare una ricaduta per motivare ulteriormente i pazienti a smettere di fumare (tab. 1). Le ricadute possono aiutare a identificare le situazioni a rischio e a elaborare strategie per affrontare una situazione simile la prossima volta.

Spesso si verifica il fenomeno per cui i pazienti riescono a ridurre il consumo di sigarette in modo significativo, ma poi rimangono bloccati con un numero ridotto di sigarette. In questa situazione, il trattamento farmacologico può essere esteso, ad esempio attraverso una terapia combinata. In particolare, la vareniclina può essere integrata con la NEP (cerotti, vie di somministrazione a breve termine) o il bupropione con la NEP [4].

Come ultima risorsa dopo diversi tentativi frustranti di smettere di fumare o se non c’è assolutamente alcuna motivazione per smettere di fumare, l’uso di una sigaretta elettrica nel senso di una “riduzione del danno” può essere utile. Tuttavia, bisogna fare attenzione a fare un cambio completo per ottenere davvero una riduzione dei danni. Nell’ultimo anno, diversi studi hanno dimostrato che anche il consumo di un piccolo numero di sigarette convenzionali al giorno comporta un rischio sostanziale per la salute. Secondo un documento di Hackshaw et al. il rischio cardiovascolare del fumo di una sola sigaretta al giorno è ancora la metà di quello del fumo di 20 sigarette al giorno [12]. Di conseguenza, la semplice riduzione del fumo convenzionale mostra meno benefici di quanto ipotizzato, soprattutto per quanto riguarda le complicanze cardiovascolari. Un altro lavoro ha dimostrato che anche i fumatori occasionali che consumano meno di una sigaretta al giorno hanno un aumento della mortalità rispetto ai non fumatori [13].

Messaggi da portare a casa

• Esistono numerose prove sul potenziale di pericolo per la salute del fumo, ma anche sui benefici per la salute di smettere di fumare.
• Noi medici abbiamo un ruolo chiave nell’identificare i fumatori durante le nostre consultazioni, in modo che possano ricevere un trattamento adeguato.
• Quando è possibile, si dovrebbe ricorrere a una combinazione di consulenza e supporto farmacologico, in quanto la combinazione è superiore a un approccio terapeutico autonomo in termini di efficacia della cessazione del fumo.

Letteratura:

1. Ahluwalia IB, et al: Fumo attuale di tabacco, tentativi di smettere e conoscenza dei rischi del fumo tra le persone di età ≥15 anni – Indagine globale sul tabacco negli adulti, 28 Paesi, 2008-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67(38): 1072-1076.
2. Piepoli MF, et al.: Linee guida europee 2016 sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica: la sesta task force congiunta della Società Europea di Cardiologia e di altre società sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (costituita da rappresentanti di 10 società e da esperti invitati) sviluppata con il contributo speciale dell’Associazione Europea per la Prevenzione e la Riabilitazione Cardiovascolare (EACPR). Eur Heart J 2016; 37(29): 2315-2381.
3. Stead LF, et al: Consigli del medico per la cessazione del fumo. Cochrane Database Syst Rev 2013; (5): CD000165.
4. Barua RS, et al: 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation Treatment: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2018.
5. Lindson-Hawley N, Thompson TP, Begh R: Colloquio motivazionale per la cessazione del fumo. Cochrane Database Syst Rev 2015(3):CD006936.
6. Cahill K, et al: Interventi farmacologici per la cessazione del fumo. Cochrane Database Syst Rev 2013; (5): CD009329.
7. Cornuz J: Cessazione del tabagismo, Parte 2: Raccomandazioni per la pratica quotidiana. Switzerland Med Forum 2004; (4): 792-805.
8. Cornuz J: Cessazione del tabacco, parte 1: come funziona e cosa porta. Switzerland Med Forum 2004; (4): 764-770.
9. Cornuz J, Jacot Sadowski I, Humair JP: Consulenza medica per la cessazione del fumo. La documentazione per la pratica. Terza edizione 2015.
10. Ebbert JO, et al: Effetto della vareniclina sulla cessazione del fumo attraverso la riduzione del fumo: uno studio clinico randomizzato. JAMA  2015; 313(7): 687-694.
11. Wang D, et al.: ‘Tagliare per smettere’ con le terapie sostitutive della nicotina nella cessazione del fumo: una revisione sistematica dell’efficacia e un’analisi economica. Health Technol Assess. 2008; 12(2): iii-iv, ix-xi, 1-135.
12. Hackshaw A, et al: Basso consumo di sigarette e rischio di malattia coronarica e ictus: meta-analisi di 141 studi di coorte in 55 rapporti di studio. BMJ 2018; 360: j5855.
13. Inoue-Choi M, et al: Associazione del fumo a bassa intensità e a lungo termine con la mortalità per tutte le cause e per cause specifiche nel National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study. JAMA Intern Med 2017; 177(1): 87-95.
14. Perk J, et al.: Linee guida europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (versione 2012). La Quinta Task Force congiunta della Società Europea di Cardiologia e di altre società sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (costituita da rappresentanti di nove società e da esperti invitati). Eur Heart J 2012; 33(13): 1635-1701.
15. Burkard TH: Smetta di fumare. Informazioni per la pratica quotidiana. HAUSARZT PRAXIS 2013; 8(11): 22-27.
16. Heatherton TF, et al: Il Test di Fagerström per la dipendenza da nicotina: una revisione del Questionario di tolleranza di Fagerström. Br J Addict 1991; 86(9): 1119-1127.

PRATICA GP 2019; 14(2): 27-32