“La cosa più importante è l’anamnesi”.

Per distinguere le cefalee primarie da quelle secondarie è necessaria una buona anamnesi. Circa il 90% delle cefalee sono primarie, cioè benigne, come la cefalea tensiva o l’emicrania. Nel caso di cefalee secondarie, spesso sono necessari ulteriori esami come test di laboratorio, imaging ed eventualmente anche un esame del liquido cerebrospinale.

• Emicrania,
• Cefalea di tipo tensivo,
• Disturbi autonomici trigeminali della cefalea,
• Altre cefalee primarie.

Una percentuale relativamente piccola di pazienti soffre di sindrome da cefalea secondaria, che può richiedere un’assistenza specialistica. [3,4]Una categorizzazione approssimativa delle cefalee secondarie secondo l’ICHD-3 è mostrata nel riquadro. Le cause secondarie più comuni includono meningite, ictus, vasculite o effetti collaterali dei farmaci. La categorizzazione diagnostica dei disturbi da cefalea si basa principalmente sull’anamnesi del paziente. Se c’è un sospetto fondato di cause secondarie, si può ricorrere a procedure di imaging (risonanza magnetica, TAC). La dottoressa Athina Papadopoulou, leader del gruppo di ricerca presso il Dipartimento di Neurologia dell’Ospedale Universitario di Basilea, raccomanda di raccogliere l’anamnesi medica nel modo più strutturato possibile e di porre domande semplici per approfondire i seguenti aspetti [5]:

• Tempo (durata, frequenza, dinamica),
• Localizzazione (unilaterale, bilaterale),
• Carattere del dolore (pulsante? trafittivo?),
• Intensità (su una scala da 0 a 10),
• Sintomi di accompagnamento (ad esempio, nausea, fotofobia),
• I fattori scatenanti (ad esempio, alcol, attività fisica).

Circa il 30% dei casi sono mal di testa localizzati bilateralmente. Tuttavia, la durata del mal di testa è una caratteristica distintiva più importante della localizzazione, secondo il relatore. Secondo un articolo pubblicato su Lancet nel 2021 da Ashina et al. solo l’1% dei casi di emicrania richiede il ricorso a specialisti, mentre i casi restanti possono essere gestiti nell’assistenza primaria [6].

Caso studio 1: emicrania classica con aura visiva

La dottoressa Papadopoulou ha riferito di una donna di 28 anni che lamentava forti mal di testa, disturbi visivi e sensoriali (sensazione di formicolio alla mano sinistra, al viso e alla lingua) [5]. Da ulteriori indagini, è emerso che i disturbi percettivi si sono verificati prima della cefalea di tipo epilettico e che i disturbi visivi erano tremolanti, che iniziavano nel campo visivo sinistro e aumentavano lentamente a livello binoculare. I disturbi visivi e sensoriali sono durati circa 1 ora. Il paziente ha descritto il carattere del dolore come pressante e unilaterale (lato destro). L’intensità del dolore era grave (8 su 10) ed era accompagnato da fonofobia e fotofobia. Il paziente aveva già sofferto di un episodio simile due anni fa. All’epoca era stata eseguita una risonanza magnetica, che si era rivelata irrilevante. Anche l’anamnesi farmacologica è irrilevante, la paziente prende solo la pillola. C’è una storia familiare di emicrania da parte della madre.

Il relatore ha commentato questo esempio di caso come segue: si trattava di un caso tipico di emicrania, motivo per cui la diagnostica per immagini non è necessaria in questo momento [5]. Il dolore che si verifica durante gli attacchi, accompagnato da ipersensibilità alla luce e al suono e possibilmente da un’aumentata sensibilità agli odori, sono i classici segni dell’emicrania. A volte sono presenti anche nausea e vomito. L’emicrania con aura, ossia l’irritazione neurologica o la perdita di coscienza prima della comparsa del mal di testa, è presente in circa un quinto dei pazienti emicranici. L’aura visiva – come in questo paziente – è la più comune ed è tipicamente accompagnata da disturbi visivi, sfarfallii e difetti del campo visivo. “L’aura è una sovraeccitazione cerebrale, che di solito inizia nella corteccia visiva e si diffonde”, ha spiegato la dottoressa Papadopoulou [5]. Una fibrillazione che appare come uno schema a zigzag è molto tipica dell’emicrania. In termini di localizzazione del dolore, la grande maggioranza dei casi di emicrania è costituita da cefalee unilaterali; le cefalee bilaterali sono molto più rare. In sintesi, il caso in questione era una tipica storia di cefalea primaria conosciuta in passato. Ci sono pazienti che hanno sofferto di emicrania fin dall’infanzia, il che rappresenta una delle “bandiere verdi” ( Panoramica 1).

Caso studio 2: Polineurite craniale

L’anamnesi si è rivelata un po’ più complicata nel caso di una paziente di 45 anni con un nuovo esordio di cefalea costante da 2 settimane con “picchi” della durata di alcuni secondi/minuti [5]. Il paziente ha descritto il carattere del dolore come bruciante o elettrizzante durante i picchi. L’intensità era di 8-10 su 10 punti. Secondo la descrizione del paziente, il dolore era localizzato sul lato parieto-occipitale sinistro; il paziente trovava sgradevole toccare il cuoio capelluto sinistro (allodinia). Non ci sono eruzioni cutanee o vesciche sul cuoio capelluto, come potrebbe accadere, ad esempio, con l’herpes zoster. Il paziente nega sintomi di accompagnamento come nausea o fotofobia. Non sono note malattie precedenti. In questo caso, è stata ordinata una risonanza magnetica. Secondo il dottor Papadopoulou [5], questa ha rivelato un accumulo patologico di mezzo di contrasto in diversi nervi, indicativo di una polineurite cranica. Questo era accompagnato da una nevralgia occipitale progressiva con paralisi del nervo facciale e un progressivo peggioramento della disfagia. Inoltre, il lato sinistro del viso appariva stranamente alterato. Ulteriori chiarimenti diagnostici (comprese le prove di diagnostica liquorale) hanno rivelato che la neuroborreliosi era presente a causa di una puntura di zecca avvenuta qualche settimana prima.

Questo è un decorso temporale tipico, in quanto le manifestazioni neurologiche della malattia di Lyme possono manifestarsi da settimane a mesi dopo il morso di una zecca. Negli adulti, la meningoradicoloneurite, una meningite con infiammazione simultanea delle radici nervose nel midollo spinale, è la più comune. Circa la metà delle persone colpite subisce danni ai nervi cranici, spesso con paralisi facciale unilaterale o bilaterale [8].

Congresso: medArt Basel

Letteratura:

1. Do TP, et al.: Barriers and gaps in headache education: a national cross-sectional survey of neurology residents in Denmark. BMC Med Educ. 2022 Apr 1; 22(1): 233
2. Steiner TJ, et al.: Recommendations for headache service organisation and delivery in Europe. J Headache Pain 2011; 12: 419–426.
3. Wijeratne T, et al.: Secondary headaches – red and green flags and their significance for diagnostics. eNeurologicalSci 2023 Jun 30; 32: 100473.
4. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) 3^rd edition. vol. 38(1) Cephalalgia; 2018. The International Classification of Headache Disorders; pp. 1–211.
5. «Kopfschmerzen, wann muss ich ein Bild machen? Leitfaden für Internisten», Clinical Case Seminar, CCS 316, PD Dr. med. Athina Papadopoulou, medArt, Basel, 17.–21.06.24.
6. Ashina M, et al.: Migraine: epidemiology and systems of care. Lancet. 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32160-7.
7. Pohl H, et al.: Green Flags and headache: A concept study using the Delphi method. Headache 2021 Feb; 61(2): 300–309.
8. «Zecken: So schützt man sich vor einer Neuroborreliose», https://hirnstiftung.org/2024/05/zecken-so-schuetzt-man-sich-vor-einer-neuroborreliose (ultimo accesso 21.08.2024).

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(9): 36–37 (pubblicato il 18.9.24, prima della stampa)