La definizione della popolazione target appropriata è di importanza centrale

Lo screening del cancro al polmone comporta alcuni rischi, come indagini aggiuntive non necessarie o interventi chirurgici in caso di risultati falsi positivi. Di conseguenza, dovrebbe essere realizzato in centri in cui tutte le discipline necessarie lavorano insieme. I dati devono essere raccolti per il controllo di qualità.

Il cancro ai polmoni è la causa più comune di morte legata al cancro in gran parte del mondo. Secondo il Rapporto Mondiale sul Cancro dell’OMS per il 2014, il 13% di tutti i casi di cancro e il 19,4% dei decessi correlati al cancro sono dovuti al cancro ai polmoni [1].

I risultati del National Lung Cancer Screening Trial (NLST) degli Stati Uniti hanno dimostrato che la TAC a basso dosaggio può ridurre la mortalità per cancro al polmone del 20% (Fig. 1) [2]. Da allora, diverse società professionali e organizzazioni sanitarie hanno emesso raccomandazioni per lo screening TC (American Association for Thoracic Surgery, ATS [3]; Society of Thoracic Surgeons, STS [4]; National Comprehensive Cancer Network [5]; International Association for Study of Lung Cancer, IASLC [6]; American Society of Clinical Oncology, ASCO [7] e altri [8–10]. Negli Stati Uniti, i costi dello screening sono coperti dall’assicurazione.

In Europa, le raccomandazioni sono state sviluppate dall’ERS e dall’ESMO, anche se le decisioni delle organizzazioni sanitarie nazionali sono in sospeso e rinviate a causa dell’attesa dei risultati dello studio olandese-belga NELSON [11].

Anche in Svizzera, nel 2012 si è formato un gruppo universitario di radiologi, pneumologi, chirurghi toracici ed epidemiologi, che ha affrontato attivamente la questione dello “screening sistematico del tumore al polmone in Svizzera” e nel 2014 ha formulato raccomandazioni per l’introduzione dello screening del tumore al polmone in un programma completo e di qualità nei centri medici interdisciplinari certificati [12]. Nel 2014 è stata presentata una richiesta di copertura dei costi da parte dell’assicurazione sanitaria obbligatoria, con l’obiettivo di prevenire lo screening opportunistico e di istituire uno screening sistematico in Svizzera con linee guida chiare e un registro centrale. Questa richiesta è stata respinta dall’UFSP a causa della mancanza di dati provenienti dallo studio NELSON.

Alla fine del 2017, un gruppo guidato da rinomati specialisti europei di tutte le discipline coinvolte ha pubblicato una dichiarazione che delinea lo stato attuale dello screening del cancro al polmone e gli elementi essenziali necessari per sviluppare programmi di screening europei efficaci [13]. Il presente parere dell’UE si concentra sull’effettiva implementazione dei programmi di screening del cancro al polmone con TAC in Europa da parte di radiologi supportati da epidemiologi, pneumologi e chirurghi toracici nel contesto della diagnosi clinica e del trattamento del cancro al polmone. L’obiettivo di tutte le raccomandazioni è quello di ridurre al minimo il numero di risultati falsi positivi, per i nodi rilevati dallo screening, ma anche per i nodi non rilevati dallo screening. La necessità di una TAC di intervallo a basso dosaggio non deve essere considerata un test falso positivo, poiché il paziente non viene sottoposto a un esame clinico invasivo e quindi il rischio di danni fisici è molto basso.

Risultati degli studi europei di screening del cancro al polmone

In Europa sono già stati condotti diversi studi randomizzati finanziati a livello nazionale per verificare la fattibilità dello screening del cancro al polmone. In questo caso, lo studio NELSON, i cui risultati sono ancora in attesa, è l’unico studio randomizzato controllato in Europa che fornirà dati sulla mortalità e sul rapporto costo-efficacia.

Modelli di previsione del rischio di cancro al polmone

Il concetto di definire chiaramente la popolazione target appropriata per lo screening del cancro al polmone è centrale [14]. La selezione basata solo sull’età – come per la maggior parte degli altri screening oncologici (ad esempio, mammella e colon) – non è sufficiente per il tumore al polmone, in quanto i fattori di rischio (soprattutto l’abuso di nicotina) giocano un ruolo importante. Altri fattori di rischio da considerare sono le malattie respiratorie (BPCO, enfisema, bronchite, polmonite e tubercolosi), l’anamnesi tumorale, la storia familiare di cancro ai polmoni e l’esposizione all’amianto. Sono stati pubblicati diversi modelli di predizione del rischio dopo averli testati nel set di dati NLST e una validazione parziale, ma finora solo due modelli di selezione dei pazienti sono stati utilizzati negli studi clinici: il modello modificato del Liverpool Lung Project (LLPv2) e il modello del Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) [15,16]. È stato rilevato che i criteri di selezione dell’NLST potrebbero essere migliorati se i modelli di previsione del rischio fossero implementati [17]. Ha anche mostrato un aumento del rapporto costo-efficacia nei gruppi ad alto rischio, il che significa che la previsione del rischio può anche ridurre il costo per vita salvata [18].

Danno, beneficio e condizioni preliminari

Le strutture che partecipano ai programmi di screening hanno bisogno di team multidisciplinari che offrano tutte le specialità pertinenti (pneumologia, chirurgia toracica, radiologia) e dove i risultati dello screening possano essere discussi in modo interdisciplinare. Queste istituzioni dovrebbero dimostrare regolarmente di soddisfare gli standard di base [12,13].

I rischi associati allo screening del cancro al polmone, come la sovradiagnosi, l’intervento chirurgico su lesioni benigne, il disagio psicologico e il danno da radiazioni, devono essere accettati prima dell’introduzione dello screening e possono essere ridotti grazie a criteri di inclusione adeguati e a un alto livello di competenza clinica. Lo screening del cancro al polmone dovrebbe quindi essere effettuato solo in base a un protocollo vincolante e in unità e centri di screening in grado di garantire un rigoroso controllo di qualità e di offrire tutti gli esperti necessari, nonché un programma di cessazione del fumo. I comitati nazionali di garanzia della qualità garantiscono il rispetto degli standard tecnici minimi e la standardizzazione dei criteri diagnostici per le lesioni polmonari rilevate durante lo screening (simili ai Programmi europei di esame del seno). Il rischio di radiazioni è probabilmente sovrastimato e diminuirà in futuro con l’introduzione delle più recenti piattaforme TC con tecnologia TC a “bassissima dose”.

Il numero di resezioni benigne non deve superare il 10% [13]. L’inclusione di chirurghi toracici certificati in un tale programma di screening è fondamentale per mantenere il rischio di resezioni non necessarie [4] e il rischio perioperatorio il più basso possibile. La Società Europea di Chirurgia Toracica (ESTS) ha delle chiare linee guida su questo [19], compresi i requisiti per come una clinica di questo tipo dovrebbe essere strutturata e progettata [20].

Algoritmo per i nodi rilevati

Nello studio NLST, un risultato TC è stato considerato positivo se mostrava un nodulo non calcificato con un diametro di almeno 4 mm. Un metodo alternativo è la determinazione del volume polmonare rotondo del cuore [21]. Il Gruppo di esperti europeo raccomanda di utilizzare il volume e il tempo di raddoppio del volume derivati in modo semiautomatico al posto del diametro per la futura gestione dei focolai solidi (Fig. 2) [13].

In base ai dati attuali, i noduli solidi con un volume inferiore a 100 mm3 dovrebbero essere esaminati annualmente; i noduli con un volume di 100-300 ^mm3 dovrebbero tornare per ripetere la TAC dopo tre mesi; i volumi superiori a 300 ^mm3 dovrebbero indirizzare il paziente a un team multidisciplinare [22].

Intervalli ottimali di screening del cancro al polmone

La US Preventive Services Task Force (USPSTF) sullo screening CT ha raccomandato uno screening annuale tra i 55 e gli 80 anni. In una pubblicazione NELSON, un intervallo di screening di due anni e mezzo ha portato a un aumento significativo dei tumori dell’intervallo nel quarto ciclo di screening, fornendo un argomento contro l’uso di intervalli così lunghi. Un’analisi dettagliata del rapporto costo-efficacia dei diversi scenari di screening ha mostrato che per quasi tutti gli approcci, il rapporto costo-efficacia aumenta quando gli screening vengono effettuati annualmente.

La metà dei partecipanti allo studio NELSON non ha rilevato un focolaio polmonare e aveva una probabilità a 2 anni di sviluppare un tumore al polmone dello 0,4%, suggerendo che un intervallo di screening fino a due anni potrebbe essere preso in considerazione per programmi di screening simili in un approccio stratificato per gruppi di rischio analoghi [23].

Screening sistematico in Svizzera

Prima di tutto, è necessario ribadire che, al momento, tale screening per i fumatori asintomatici ad alto rischio non è incluso nel catalogo dei benefici dell’OKP. I costi dovrebbero quindi essere sostenuti dal paziente. La situazione è diversa se vengono segnalati sintomi sospetti come tosse secca persistente, espettorato sanguinolento o mancanza di respiro, che devono essere chiariti ulteriormente. All’Ospedale Universitario di Zurigo, offriamo screening del cancro al polmone come parte di un algoritmo strutturato per i pazienti che cercano una consulenza primaria o di secondo livello a questo proposito. In futuro, i dati saranno raccolti in modo prospettico in un registro e sono previsti progetti di ricerca.

In base ai risultati delle attività di screening del cancro al polmone completate e in corso, i seguenti prerequisiti sono necessari per la valutazione di uno screening sistematico del cancro al polmone nell’ambito di studi osservazionali:

Centri medici accreditati con competenze multidisciplinari e accesso a specialisti qualificati (almeno) in radiologia, pneumologia, oncologia, patologia e chirurgia toracica.
Integrazione di un programma di cessazione del fumo consolidato
Programma di screening completo che copre l’intero periodo, dall’inclusione al follow-up fino al potenziale reinserimento.
Criteri di inclusione: Età compresa tra 55 e 74 anni, almeno 30 anni di pacchetto e cessazione del fumo da non più di 15 anni, se ex fumatore.
Procedura standardizzata per informare e consigliare le persone interessate in modo fattuale e indipendente se lo screening, con tutte le sue possibili conseguenze, deve essere effettuato (con il supporto di modelli di valutazione del rischio individuali).
Istruzioni di lavoro standardizzate per l’acquisizione delle immagini, la valutazione volumetrica del giro polmonare, i risultati positivi dello screening e la loro gestione, il monitoraggio dei falsi positivi e delle complicanze iatrogene.
Raccolta e presentazione dei dati di screening del tumore al polmone a un registro nazionale di screening del tumore al polmone
Controlli di qualità regolari.

Messaggi da portare a casa

Lo screening del cancro al polmone mediante TAC a “bassa dose” riduce la mortalità per cancro al polmone del 20% in una popolazione ad alto rischio.
Lo screening del cancro al polmone comporta anche dei rischi, come un numero non necessario di esami aggiuntivi e operazioni non necessarie nel caso di risultati falsi positivi.
Di conseguenza, lo screening del tumore al polmone dovrebbe avvenire in centri in cui tutte le discipline necessarie (radiologi, pneumologi, chirurghi toracici) siano coinvolte nella discussione dei risultati e che dispongano di una raccolta dati per il controllo di qualità.
I criteri di inclusione devono essere basati su dati scientifici.

Letteratura:

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