I pazienti che lamentano vertigini spesso si rivolgono principalmente al proprio medico di base, dando ai medici di base un’importante funzione di triage. L’anamnesi e l’esame clinico devono innanzitutto mirare a distinguere le forme gravi di vertigine, come i disturbi vestibolari centrali, dalle forme innocue di vertigine.
Il sintomo delle vertigini può avere molte cause diverse (Tabella 1), motivo per cui spesso è difficile fare una diagnosi corretta. La chiave per la diagnosi è un’attenta anamnesi e un esame fisico. Ulteriori esami di apparizione e di imaging sono necessari in casi selezionati, ma devono essere indicati in modo critico.
Anamnesi medica
Tipo di vertigine: il termine “vertigine” viene utilizzato per una varietà di disturbi, pertanto è necessario chiedere esattamente il tipo di vertigine. Se soffre di vertigini, si sente come se fosse su una giostra – tutto gira. Con le vertigini, si sente come se fosse su una nave. Inoltre, le vertigini possono essere percepite come una sensazione diffusa di insicurezza e di ubriachezza o sonnolenza (oscurità davanti agli occhi). Alcuni pazienti descrivono una pressione diffusa alla testa.
Durata delle vertigini: le vertigini si verificano in modo discontinuo? Se sì, quanto durano gli attacchi? Secondi, minuti, ore o giorni? C’è una vertigine persistente?
Innesco/aggravamento della vertigine: la vertigine esiste già a riposo? Si verifica quando si sta in piedi? Le vertigini si verificano solo quando è in piedi o quando cammina? L’insicurezza aumenta al buio o su un terreno irregolare? Le è stato prescritto un nuovo farmaco in prossimità del momento in cui si è verificata la prima vertigine? Gli attacchi di vertigini possono essere scatenati da un determinato movimento (ad esempio, girarsi nel letto), da un rumore, da una pressione o da qualche altro fattore?
Sintomi concomitanti: Ci sono sintomi di accompagnamento come mal di testa, disturbi visivi, problemi di deglutizione o di linguaggio, ipoestesia e disestesia? Ci sono sintomi auricolari (perdita dell’udito, acufene, otalgia e otorrea)? Il paziente avverte palpitazioni o polso irregolare?
Farmaci e malattie note: Quali farmaci vengono assunti? Ci sono malattie note (ipertensione, diabete mellito, emicrania, ecc.)?
Per evitare duplicazioni, è consigliabile chiedere se sono già stati fatti dei chiarimenti. È utile condurre l’intervista con un modulo di anamnesi per garantire un lavoro rapido (Tab. 2).
Considerazioni diagnostiche differenziali basate sull’anamnesi
Se il paziente riferisce vertigini rotatorie, è molto probabile che si tratti di un disturbo vestibolare. Se le crisi durano pochi secondi, la vertigine posizionale parossistica benigna (BPLS) è la diagnosi più ovvia. Se, invece, gli attacchi durano diverse ore, la malattia di Meniere o l’emicrania vestibolare devono essere considerate come diagnosi differenziale. In caso di vertigini continue che si protraggono per due o tre giorni, si può prendere in considerazione una disfunzione vestibolare periferica acuta o un evento centrale. Se oltre alle vertigini sono presenti sintomi neurologici di accompagnamento, si sospetta una causa centrale. Vertigini che si verificano solo in posizione eretta o durante uno sforzo fisico, oppure con sincope o vertigini. La presincope è molto probabilmente di origine cardiovascolare.
Esame clinico
A seconda dell’anamnesi e della corrispondente diagnosi differenziale, l’attenzione dello stato si concentra sull’esame internistico o neurologico-vestibolare. Dal lato della medicina interna, l’attenzione si concentra solitamente sulla valutazione cardiovascolare (auscultazione, misurazione della pressione, ECG, ecc.).
L’esame clinico vestibolare
Esame con gli occhiali Frenzel: gli occhiali Frenzel sono dotati di lenti di ingrandimento altamente rifrattive e concave, con un potere rifrattivo da +15 a +18 diottrie. In questo modo, impediscono una visione nitida. In questo modo si interrompe il contatto visivo del paziente con gli oggetti dell’ambiente, eliminando così qualsiasi possibilità di fissazione visiva. Inoltre, gli occhiali sono illuminati all’interno, mentre l’esame si svolge in una stanza buia. L’illuminazione e l’ingrandimento degli occhi attraverso le lenti rendono più facile per il medico esaminatore valutare i movimenti oculari.
Gli occhiali di Frenzel vengono utilizzati per osservare i movimenti involontari degli occhi (nistagmo). Il nistagmo si riferisce ai movimenti incontrollabili e ritmici di un organo, di solito gli occhi, per cui il nistagmo è solitamente inteso come tremore degli occhi. Nel “nistagmo a scatti”, c’è un movimento iniziale lento e un movimento di ripristino veloce. La direzione del nistagmo viene indicata dopo la fase veloce, poiché è più facile da riconoscere. I modelli di impatto orizzontali sono i più comuni, ma si verificano anche forme verticali e rotazionali.
Se si verifica un nistagmo quando si guarda dritto davanti a sé senza stimoli esterni provenienti dai sistemi visivo e vestibolare, si tratta di un nistagmo spontaneo. Il nistagmo della direzione dello sguardo viene ricercato quando si guarda a 30° a sinistra e a destra, verso l’alto o verso il basso e punta nella direzione corrispondente dello sguardo in ogni caso.
Un nistagmo vestibolare periferico batte nella stessa direzione per tutte le direzioni di sguardo, l’intensità aumenta quando si guarda nella direzione della fase veloce e diminuisce quando si guarda nella direzione opposta (legge di Alexander). La fissazione visiva può sopprimere o almeno rallentare il nistagmo vestibolare periferico.
Un nistagmo spontaneo che batte verticalmente verso l’alto o verso il basso (upbeat o downbeat) e il nistagmo della direzione dello sguardo sono sempre di genesi centrale. Ugualmente condizionata centralmente è una fissazione che si verifica risp. Nistagmo che si intensifica con la fissazione o che non può essere fermato. In questi casi, sono necessari immediatamente ulteriori chiarimenti.
Se non c’è nistagmo spontaneo o direzionale dello sguardo, cercare il nistagmo da scuotimento della testa. In questo caso, la testa del paziente viene scossa avanti e indietro sul piano orizzontale dall’esaminatore per circa dieci secondi a una frequenza di circa 2 Hz.
Il nistagmo da scuotimento della testa si riscontra nei disturbi vestibolari periferici che non sono completamente compensati a livello centrale. Questi pazienti in genere riferiscono una maggiore insicurezza al buio o nell’oscurità. durante i movimenti rapidi.
Test posizionale: se c’è un sospetto di BPLS in caso di attacchi di vertigine rotatoria che durano secondi, è necessario effettuare un test posizionale. Anche gli occhiali di Frenzel devono essere utilizzati durante questo esame. Le diverse arcate vengono testate separatamente.
L’arcata posteriore viene controllata con la manovra di Dix-Hallpike (Fig. 1).
La testa del paziente viene ruotata di 45° sul lato, quindi il paziente viene messo in posizione di sospensione della testa. Se è presente la BPLS, si verifica un nistagmo rotatorio geotropico (cioè diretto verso l’arco) con una componente aggiuntiva in levare, con una latenza di alcuni secondi. In genere, si verifica un fenomeno di crescendo-decrescendo; di solito il nistagmo si attenua dopo dieci o 30 secondi. Dopo il rapido raddrizzamento, si riscontra un nistagmo che batte nella direzione opposta.
L’arcata orizzontale, che è interessata in circa il 20% delle BPLS, viene esaminata con il cosiddetto test Pagnini-McClure. Il paziente si sdraia sul lettino da visita con la parte superiore del corpo sollevata di 30°. In questa posizione, la testa viene ruotata a scatti da un lato e poi dall’altro. In presenza di BPLS, ci sono nistagmi geotropici su entrambi i lati, anche con un fenomeno di crescendo-decrescendo. Il lato che reagisce più fortemente è quello malato.
La BPSL dell’arcata posteriore viene trattata con la manovra di Epley o Semont, la BPLS dell’arcata orizzontale con la manovra di Gufoni o Barbecue.
Test dell’impulso della testa (KIT): il KIT viene utilizzato per esaminare il riflesso vestibolo-oculare. Questo test sensibile consente di rilevare l’ipofunzione vestibolare periferica unilaterale o bilaterale mediante ispezione. L’esaminatore si siede di fronte al paziente e afferra saldamente la testa del paziente da entrambi i lati all’altezza della tempia. Al paziente viene chiesto di fissare la punta del naso dell’esaminatore. L’esaminatore gira la testa del paziente a scatti di circa 10-15° a destra o a sinistra. Con una funzione vestibolare normale, l’occhio del paziente rimane sempre concentrato sul naso. Se invece c’è una disfunzione, l’occhio devia lateralmente insieme alla testa, seguito immediatamente da una saccade correttiva nella direzione opposta per fissare di nuovo la punta del naso dell’esaminatore (Fig. 2).
Test di equilibrio clinico
Test di Romberg: Nel test di Romberg, al paziente viene chiesto di stare in piedi con i piedi uniti e gli occhi chiusi. Spesso il test viene combinato con il test hold-forward, in cui entrambe le braccia vengono distese davanti.
Test di calpestio in salita: il paziente calpesta uniformemente un punto con gli occhi chiusi. È importante che nella stanza non ci siano punti di riferimento (fonti di luce intensa, orologi che ticchettano). Il test è considerato positivo, cioè evidente, se il paziente ruota di oltre 45° rispetto alla posizione iniziale durante 50 passi.
Tandemromberg: in questo test, i piedi sono posizionati uno dietro l’altro. Il test viene eseguito con gli occhi aperti e chiusi. Se il paziente riesce a mantenere un equilibrio stabile per dieci secondi, il test è superato.
Stand con una gamba sola: il paziente deve prima provare a stare in piedi in modo stabile per dieci secondi con gli occhi aperti, poi con gli occhi chiusi.
L’equilibrio normale per l’età è quando un paziente di età inferiore ai 40 anni riesce a completare la posizione di una gamba sola con gli occhi chiusi. I pazienti di età superiore ai 60 anni devono essere in grado di stare in piedi su una gamba sola con gli occhi aperti. Per le persone tra i 40 e i 60 anni, la montagna in tandem dovrebbe essere ancora possibile ad occhi chiusi.
Se l’esame mostra che l’equilibrio è molto peggiore a occhi chiusi che a occhi aperti, un disturbo vestibolare periferico (disturbo unilaterale non compensato a livello centrale o vestibolopatia bilaterale) e una polineuropatia con ridotta sensibilità alla profondità devono essere considerati come diagnosi differenziali. Un test orientativo di facile esecuzione per la polineuropatia è l’esame del senso di vibrazione al malleolo con il diapason corrispondente.
Test di coordinazione: come orientamento, la coordinazione può essere testata con il test del dito-naso e del gancio al ginocchio, nonché con la diadochinesi. Inoltre, è necessario eseguire un test di andatura (andatura normale, alla cieca e con il trattino) per identificare in particolare un modello di andatura atassica. Se si riscontra un’andatura a piccoli passi, c’è il sospetto di una sindrome di Parkinson, per cui, tra le altre cose, si deve cercare un fenomeno di ruota dentata.
Stato dei nervi cranici: La funzione trigeminale e facciale può essere testata clinicamente in modo molto semplice. Oltre a testare la funzione motoria oculare, si deve verificare la presenza di anisocoria o della sindrome di Horner. Poiché anche i nervi cranici caudali possono essere interessati, soprattutto in caso di patologie nell’area del tronco cerebrale (ad esempio, la sindrome di Wallenberg), è necessario un esame appropriato. Il nervo ipoglosso può essere testato tirando fuori la lingua e muovendola avanti e indietro. Se è presente una paresi glossofaringea, si verifica una distorsione asimmetrica del palato molle, cioè una deviazione dell’ugola verso il lato sano durante la fonazione. Oltre alla raucedine (paresi del nervo ricorrente), la paresi del vago porta a un fenomeno di ritorno.
Se ci sono segni di coinvolgimento dei nervi cranici, si deve ipotizzare una causa centrale e avviare di conseguenza ulteriori chiarimenti da parte dello specialista.
Se il paziente riferisce sintomi auricolari, è necessario eseguire un esame al diapason secondo Weber e Rinne e un’otoscopia. In questo caso, è particolarmente importante escludere un’infezione acuta dell’orecchio medio con coinvolgimento dell’orecchio interno, nonché lo zoster oticus.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- Le possibilità di esame clinico nella pratica sono molteplici; sulla base degli esami elencati, la diagnosi può essere fatta in moltissimi casi o almeno la diagnosi differenziale può essere fortemente limitata.
- Il tipo di vertigini, la durata, la causa scatenante, l’intensificazione e i sintomi di accompagnamento delle vertigini fanno parte di un’attenta anamnesi medica tanto quanto l’assunzione di farmaci e le malattie già note.
- Se ci sono segni di coinvolgimento dei nervi cranici o di nistagmo verticale, si deve ipotizzare una causa centrale e avviare di conseguenza ulteriori chiarimenti.
Bibliografia con l’autore
Marcel Gärtner, MD
