La terapia dei disturbi alimentari comprende sia il trattamento psicologico che quello somatico. Per evitare gli abbandoni, la gestione dei casi deve essere stabilita in una fase iniziale.
I disturbi alimentari possono essere caratterizzati dal rifiuto del cibo, ma anche da un’assunzione eccessiva di cibo. Le pazienti, per lo più di sesso femminile, che soffrono di anoressia (AN) cercano di ottenere un corpo estremamente magro e rifiutano una dieta normale e sana. I pazienti con bulimia nervosa (BN) hanno una grande paura di ingrassare, ma il rifiuto del cibo tende ad essere moderato, a parte i periodi di digiuno intermittente. Per i pazienti con BN, le abbuffate ricorrenti seguite da misure contro l’aumento di peso (ad esempio, il vomito) sono fondamentali per il disturbo. Il 66% dei pazienti affetti da sindrome da abbuffata (BES) è di sesso maschile. Simile alla bulimia, questi pazienti mostrano un comportamento alimentare episodico, simile alle abbuffate, ma non prendono alcuna contromisura per evitare l’aumento di peso. I pazienti che soffrono di BES spesso presentano un sovrappeso o un’obesità significativi. Questo rappresenta una sfida speciale per la terapia.
I disturbi alimentari sono più rari dei disturbi affettivi, ma hanno una grande rilevanza clinica e sociale. I pazienti sono per lo più in età adolescenziale o giovane adulta, per cui queste gravi malattie, oltre alle conseguenze fisiche, incidono particolarmente sulla loro carriera scolastica e professionale. L’anoressia, in particolare, è un disturbo mentale difficile da trattare, che spesso diventa cronico e può anche avere un decorso pericoloso per la vita. Il tasso di mortalità a 12 anni è di circa il 10%, superiore a quello della depressione o della schizofrenia.
I costi diretti e conseguenti causati dai disturbi alimentari sono molto elevati. Si stima che l’AN costi 195 milioni di euro all’anno e BN 124 milioni di euro all’anno in costi di trattamento e di perdita di produttività.
Anoressia
In questa forma di malattia, le persone colpite si affamano deliberatamente, provocando un grave sottopeso. Tuttavia, c’è una paura massiccia di aumentare di peso da parte del paziente, perché lo schema corporeo è disturbato e il sottopeso non viene percepito. Se si utilizzano anche lassativi e diuretici, si parla della forma di purga dell’anoressia. La perdita di peso estrema attraverso la restrizione alimentare pura e l’esercizio fisico eccessivo è chiamata forma non depurativa. La riduzione del peso porta a un cambiamento dell’intero equilibrio ormonale e a un aumento del cortisone, per cui possono verificarsi disturbi della crescita, infertilità e osteoporosi. L’elevata quantità di cortisone influenza altri neurotrasmettitori attivi nel cervello. I pazienti sono fisicamente e mentalmente molto capaci nel breve termine, ma la loro percezione della malattia è fortemente limitata. A lungo termine, il funzionamento mentale e fisico si riduce. I criteri diagnostici sono
Tabella 1.
Disturbo da alimentazione incontrollata (bulimia)
A differenza dell’anoressia, dove il sintomo principale del sottopeso viene riconosciuto con pochi sguardi, le pazienti con bulimia appaiono inizialmente poco visibili, poiché spesso hanno un peso normale. Nella bulimia, ci sono i tipici attacchi di fame famelica con perdita di controllo. In questa situazione, la fase di perdita di controllo, si divorano segretamente e frettolosamente grandi quantità di cibo altamente calorico. In alcuni casi, durante un pasto di questo tipo si consumano fino a 10.000 kcal. Non è possibile per i pazienti interrompere il processo di alimentazione. Successivamente, si verifica il vomito per compensare, per poter mantenere il peso (di solito subito dopo il pasto). Nelle manifestazioni massime della bulimia, l’intera struttura quotidiana può consistere in cicli di alimentazione e vomito. Le difficoltà finanziarie e i problemi legati all’approvvigionamento di cibo non sono rari. Simile all’anoressia, la bulimia nervosa è caratterizzata da una grande paura di ingrassare e da un marcato disturbo dello schema corporeo. La malattia è caratterizzata da segretezza e vergogna, per cui spesso la bulimia rimane inosservata per anni nell’ambiente dei pazienti. Il vomito può provocare il gonfiore delle ghiandole salivari, lo spostamento dei sali nel sangue, la distruzione dello smalto dei denti e la cicatrizzazione dell’esofago [1]. La panoramica 2 riassume gli aspetti della bulimia nervosa.
Disturbo da alimentazione incontrollata
I disturbi alimentari in cui i pazienti si abbuffano senza prendere misure per contrastare l’aumento di peso sono raggruppati sotto il termine di disturbo da abbuffata. Questa forma è nota come malattia a sé stante solo da pochi anni e presenta alcuni parallelismi con la bulimia. Sono colpiti soprattutto gli adulti. Tuttavia, questo comportamento alimentare può essere osservato anche tra gli adolescenti (Panoramica 3).
Disturbi alimentari atipici: La maggior parte dei pazienti che richiedono un trattamento è costituita da disturbi alimentari atipici o non specificati (NNB), se si applicano in modo coerente i criteri diagnostici basati sull’ICD-10 o sul DSM-IV. Tuttavia, questo gruppo tende a essere trascurato nella creazione di programmi o ricerche sui disturbi alimentari, motivo per cui la conoscenza dei disturbi alimentari atipici o non specificati è molto limitata. L’ICD-10 riconosce l’anoressia atipica (F50.1), la bulimia atipica (F50.3), le abbuffate e il vomito in altri disturbi mentali (F504 e F50.5), altri disturbi alimentari (F50.8) e disturbi alimentari non specificati (F50.9). Non esiste una descrizione più precisa. Nel DSM-IV, oltre all’anoressia e alla bulimia, esiste solo la categoria residuale di disturbo alimentare non specificato (NNB). Vengono elencate le manifestazioni sub-sindromiche dei disturbi alimentari classici e le nuove sindromi, come la sindrome da masticazione o il disturbo da abbuffata, per le quali esistono già dei criteri formulati.
Disturbi alimentari subsindromici: Si tratta di manifestazioni di alimentazione disordinata in cui manca uno (in casi particolari diversi) sintomi principali della diagnosi. Nell’anoressia, ad esempio, si tratta dell’assenza di amenorrea, nella bulimia dell’assenza di una paura patologica di ingrassare. La definizione basata su un elenco di caratteristiche diventa particolarmente chiara per l’anoressia con i seguenti esempi: molti pazienti dichiarano, attraverso la distorsione o la negazione, di pensare di essere troppo magri e di voler aumentare di peso. Con questo comportamento apparentemente normale, si dovrebbe già diagnosticare una forma atipica di anoressia. Se si assumono contraccettivi, le mestruazioni possono persistere; anche in questo caso, è necessario diagnosticare l’anoressia atipica. Tuttavia, ci sono prove sufficienti che i pazienti con AN o BN subsindromici non differiscono dai pazienti che presentano il quadro completo del disturbo – né per quanto riguarda l’estensione della psicopatologia generale, né per i problemi specifici del disturbo alimentare, né per il decorso o la prognosi della malattia [2]. Nel caso di una manifestazione subsindromica di anoressia o bulimia, il trattamento è analogo a quello della sindrome completa del disturbo corrispondente.
Rilevazione precoce
I disturbi alimentari negli adolescenti sono spesso giudicati male. La conoscenza della clinica dei disturbi alimentari, in particolare dell’anoressia nervosa, è ancora insufficiente. Soprattutto i medici curanti o i medici scolastici, ma anche gli insegnanti di sport, hanno una funzione chiave in questo caso, per poter avviare la terapia in una fase precoce. Secondo Krawautz [3], i sintomi specifici sono percepiti solo nell’8% dei casi tipici e vengono invece interpretati erroneamente come una malattia organica. Al contrario, i problemi psicosomatici e i cambiamenti depressivi che li accompagnano sono registrati molto bene. Importanti segnali di allarme sono riassunti nella panoramica 4 .
Obesità e disturbi alimentari
L’obesità è il gruppo più numeroso di disturbi alimentari. Soprattutto nell’infanzia e nell’adolescenza, il numero di persone colpite è in forte aumento. Circa il 15% dei bambini e degli adolescenti di età compresa tra i 3 e i 17 anni è in sovrappeso, il 6,3% è obeso [4]. L’obesità si sviluppa come risultato di una dieta troppo ricca di calorie combinata con la mancanza di esercizio fisico. La conoscenza teorica di questa connessione è spesso disponibile tra i giovani, ma sembra quasi impossibile cambiare i fattori scatenanti. In molti casi, l’obesità si basa anche su problemi psicologici. I pazienti sono spesso instabili nelle loro strutture psicosociali. Soprattutto in classe sono spesso evitati o esclusi. I problemi di salute che possono derivare da un forte sovrappeso sono gravi (ad esempio, diabete, attacchi cardiaci, problemi articolari, disturbi ormonali).
Diagnosi e diagnosi differenziale
La diagnosi di un disturbo alimentare viene fatta clinicamente sulla base di un’indagine sistematica dei sintomi presenti (classificazione, ad esempio, secondo l’ICD-10). È molto problematico trascurare i sintomi, poiché questi non vengono segnalati nemmeno nel caso di pazienti gravemente malati, nonostante le richieste di informazioni. La causa è spesso la negazione dei sintomi da parte delle persone colpite. Inoltre, i sintomi del disturbo alimentare che sono presenti per l’esaminatore non sono accessibili alla percezione del paziente stesso. È particolarmente problematico quando le persone colpite sono incoraggiate nella loro malattia da professionisti che non notano i segnali di allarme, come dimostra l’esempio seguente:
Viene assegnata una paziente femmina di 16 anni con un peso di 35 kg e un’altezza di 155 cm. Era molto attiva nello sci fino a un anno fa, prima del rinvio, ma poiché era troppo leggera per avere un grande successo, la paziente è passata alla corsa su raccomandazione del medico sportivo. Lì, la paziente ha avuto grossi problemi di performance, che ha contrastato con una dieta ancora più intensa.
Questo esempio dimostra che solo una sufficiente esperienza diagnostica consente al medico di fare la diagnosi corretta. In questo modo, è possibile raggiungere un accordo con la persona interessata su una terapia, anche se limitata.
Nella diagnosi differenziale, sono rilevanti tutte le malattie che sono associate a perdita di peso, vomito e mancanza di aumento di peso e altezza. Tuttavia, per la diagnosi di un disturbo alimentare è fondamentale che alla base del comportamento patologico ci sia la paura di ingrassare. C’è un’estrema determinazione dell’autostima in base alla figura e al peso. I disturbi depressivi, i disturbi ossessivo-compulsivi e d’ansia, i disturbi dello sviluppo della personalità e dell’autostima, così come i disturbi da dipendenza, devono essere esaminati attentamente sia come comorbidità che come diagnosi differenziali (Tab. 1 e 2).
Quanto sono pericolosi i disturbi alimentari?
Tutti i disturbi alimentari possono causare gravi disturbi somatici e psicologici. Il dolore addominale, il rallentamento dello svuotamento gastrico e la costipazione gastrointestinale sono comuni; questo a sua volta può ridurre l’assunzione di cibo a causa della sensazione di pienezza. Sintomi della modalità di economia generale del corpo come perdita di capelli, lanugine sul corpo, aumento del congelamento, acra cianotica, pelle secca e perdita di turgore della pelle, edema periferico (soprattutto con l’aumento di peso), ipotensione arteriosa, bradicardia, aritmie cardiache, versamenti pericardici, petecchie dovute a trombocitopenia e ingiallimento della pelle dovuto a ipercarotinemia. La triade di carenza di estrogeni, ipocalcemia ed elevazione del cortisolo spesso porta all’osteoporosi. Se l’anoressia non viene curata prima che le articolazioni epifisarie siano completate, la crescita in lunghezza viene compromessa in modo irreversibile. I pazienti con BN spesso presentano cicatrici sul dorso delle mani (“segni di Russel”). Si tratta di una formazione di callo dovuta all’uso regolare delle dita per indurre il vomito. L’ipertrofia delle ghiandole salivari e gli squilibri elettrolitici (soprattutto l’ipokaliemia) non sono rari. Sono comuni anche i difetti dello smalto, le carie e le ulcere della mucosa orale. L’ingestione massiccia di cibo può portare alla perforazione della parete dello stomaco con conseguente peritonite. L’abuso di diuretici è associato non di rado a problemi renali.
Controlli di laboratorio regolari spesso mostrano cambiamenti patologici negli elettroliti, come carenza di potassio e/o sodio con il rischio di convulsioni cerebrali o ipofosfatemia e aumento del bicarbonato nel senso di alcalosi. Leucopenia, emoglobina bassa e carenza di ferro, zinco o magnesio sono molto comuni. Un FT3 basso, come segno della riduzione degli ormoni tiroidei, mette l’organismo in modalità di risparmio. La riduzione della funzione epatica comporta un aumento dei parametri di colestasi (AP e gamma GT) e una riduzione dei parametri di sintesi epatica (CHE diminuito). Il colesterolo è molto spesso elevato. Un pericolo particolare è la combinazione di ipoglicemia e sforzo fisico.
Cause dei disturbi alimentari
Non esiste un unico modello esplicativo per lo sviluppo di un disturbo alimentare. Si presume che ci siano diversi fattori che portano a un disturbo alimentare (modello multifattoriale). Tre classi cruciali di cause possono svolgere un ruolo. Parliamo di fattori predisponenti, scatenanti e perpetuanti.
I fattori predisponenti possono essere suddivisi in quattro sottogruppi:
- Biologico (appartenenza di genere)
- Socio-culturale (etnia)
- Famiglia
- Individuale (fattori psicologicamente stressanti, autostima)
I fattori scatenanti comprendono l’insieme delle circostanze che innescano l’insorgenza iniziale di un disturbo alimentare e determinano la tempistica del disturbo. Questi includono eventi critici della vita, come esperienze di separazione e perdita, nuove esigenze, paura di fallire nelle prestazioni, malattie fisiche, ma anche diete e ambizioni sportive. Le persone colpite non sono in grado di adattarsi adeguatamente a queste nuove situazioni.
I fattori di mantenimento includono un comportamento alimentare controllato, un’insufficiente capacità di far fronte allo stress e una limitata diversità di pensiero [5]. I fattori di mantenimento sono spesso collegati ai fattori predisponenti. Un disturbo alimentare porta anche a molteplici cambiamenti biologici e psicologici che possono contribuire al mantenimento del disturbo – anche quando altri fattori originariamente coinvolti nel suo sviluppo non sono più presenti [1].
La pubertà come fase di insicurezza favorisce lo sviluppo di disturbi alimentari. Lo stress scolastico, i pensieri sul futuro, le scelte di carriera e i partner sessuali sono nuove grandi sfide. I disturbi alimentari possono essere un segno che il giovane non riesce ad affrontare se stesso o la situazione. La malattia diventa quindi un’espressione “inconscia” di una crisi grave. I nuovi media svolgono un ruolo molto speciale in questo senso. La propria autostima può essere influenzata negativamente dalla rapida diffusione dell’aspetto apparentemente normale desiderato dalla società in personalità instabili.
Aspetti specifici di genere
Per quanto riguarda l’anoressia nervosa e il disturbo da abbuffata, la percentuale di donne che soffrono della malattia è molto più alta di quella degli uomini (80-90% di donne). Negli ultimi anni, tuttavia, è diventato evidente che sempre più uomini si ammalano. Le ragioni di questo squilibrio di genere non sono chiaramente attribuibili. È ipotizzabile che le ragazze siano più spesso sopraffatte dall’inizio precoce dei cambiamenti corporei legati alla pubertà rispetto agli anni precedenti. Per i ragazzi, la pubertà inizia molto più tardi.
Le richieste sul ruolo delle donne rappresentano anche un possibile rischio per lo sviluppo di disturbi alimentari. Il ruolo delle donne non è più così chiaramente definito come qualche decennio fa. Lavoro, famiglia, ideale di bellezza: la donna moderna deve conciliare tutti questi aspetti. Nella ricerca del loro posto nella società, le donne sono molto ricettive ai modelli di ruolo che sembrano aver gestito con successo questo equilibrio. La bellezza fisica, soprattutto la magrezza, conta nei media come prova del successo di questo conflitto di ruoli.
Negli uomini, spesso non è la magrezza ad essere in primo piano nel disturbo, ma la sensazione di non valere il cibo perché non si è fatto abbastanza (complesso di Adone).
Terapia
Poiché il trattamento dei disturbi alimentari è multimodale e multidisciplinare, è necessario stabilire chi si occuperà della gestione del caso tra tutti i partecipanti all’inizio della terapia. Ciò include anche la determinazione di quando e dove, se necessario, la terapia ambulatoriale sarà effettuata come ricovero. Uno scambio regolare tra tutti i gruppi di trattamento è essenziale per sviluppare un piano di trattamento complessivo e rivederlo regolarmente. Questo scambio è particolarmente importante nelle transizioni tra diversi ambienti (ambulatorio, clinica diurna, ospedale), perché altrimenti la terapia può essere interrotta.
Nel trattamento dei disturbi alimentari, occorre distinguere tra misure mediche e psicoterapeutiche. In generale, oltre alla diagnosi pediatrica o medica generale e ai controlli regolari, la psicoterapia è indispensabile in tutti i casi. La psicoterapia senza una supervisione medica competente costituisce una negligenza. Un piano di trattamento complessivo è molto importante, soprattutto per l’anoressia. La normalizzazione del peso corporeo attraverso l’introduzione di un piano alimentare è di particolare importanza in questo caso, al fine di rifornire il cervello, che è funzionalmente compromesso dalla malnutrizione, di nutrienti sufficienti.
La terapia farmacologica per l’anoressia ha senso solo in caso di malattie comorbili (gravi compulsioni o ansia). Tuttavia, attualmente esiste una buona esperienza con gli antipsicotici a basso dosaggio (ad esempio Abilify®) in alcuni centri. Nella bulimia nervosa, l’uso di SSRI (ad esempio, la fluoxitina) può alleviare i sintomi. Gli antidepressivi e il topiramato hanno dimostrato di essere utili nel trattamento della sindrome da abbuffata.
Il trattamento psicoterapeutico dei disturbi alimentari dipende dall’età del paziente e dal tipo di disturbo alimentare. Nel caso dell’anoressia adolescenziale, la terapia sistemica basata sulla famiglia si è dimostrata efficace. Non esistono raccomandazioni di trattamento accettate a livello internazionale per l’anoressia degli adulti. La terapia cognitivo-comportamentale si è dimostrata efficace per la bulimia nervosa in tutti i gruppi di età, così come per la sindrome da abbuffata.
Negli ultimi anni, sono stati istituiti nuovi programmi di trattamento, come la procedura online per la profilassi delle ricadute o la terapia di ri-mediazione cognitiva (CRT) per i casi gravi di anoressia. In tutti i disturbi alimentari, il sostegno dei genitori e dei partner delle persone colpite è indispensabile.
Messaggi da portare a casa
- I disturbi alimentari sono per lo più disturbi mentali multifattoriali. I fattori intrapsichici, psicosociali, socioculturali e biologici si influenzano o si rafforzano a vicenda.
- Il trattamento è la terapia cognitivo-comportamentale o la psicologia del profondo su base ambulatoriale. In regime di ricovero, vengono forniti trattamenti multimodali. In questo contesto, ha prevalso l’inclusione delle famiglie.
- Le misure psicofarmacologiche sono destinate a migliorare gli impulsi per l’alimentazione eccessiva nella bulimia nervosa; nell’anoressia, sono utilizzate per l’ansia grave o le compulsioni.
- La terapia dei disturbi alimentari comprende sia il trattamento psicologico che quello somatico. Il trattamento psicoterapeutico puro costituisce una malasanità. Per evitare gli abbandoni, la gestione dei casi deve essere stabilita in una fase iniziale.
Letteratura:
- Herpertz S, de Zwaan M, Zipfel S, eds: Handbuch Essstörungen und Adipositas. Berlino/Heidelberg: Springer, 2015.
- Fairburn CG: Trattamento dell’anoressia nervosa basato sull’evidenza. Int J Eat Disord 2005; 37(Suppl): 26-30.
- Karwautz A: Processo di consenso DGVM 12.12.2010. ÖAZ 2010; 19: 22-30.
- AKJ Svizzera: www.akj-ch.ch.
- Legenbauer T, Vocks S: Manuale di terapia cognitiva dell’anoressia e della bulimia. Berlino/Heidelberg: Springer, 2014.
- Treasure J, Alexander J: Sconfiggere l’anoressia insieme: una guida per chi soffre, gli amici e le persone care. Weinheim: Beltz, 2014.
- Tchanturia K, ed: Terapia di riparazione cognitiva (CRT) per i disturbi dell’alimentazione e del peso. Londra: Routledge, 2014.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2019; 17(3): 14-20.
