La differenziazione precoce paga

Uno dei motivi più frequenti di consultazione nello studio medico e nel reparto di emergenza è il dolore lombare alla schiena. Una revisione sistematica del 2012 ha stimato la prevalenza globale puntuale del mal di schiena limitante l’attività >1 giorno al 12% e la prevalenza a 1 mese al 23%. Il dolore lombare può essere classificato in base alla durata e alla causa. Dal punto di vista causale, la lombalgia non specifica (sinonimo di lombalgia, lombosciatalgia, popolarmente nota come “lombalgia”) può essere distinta dalla lombalgia specifica.

Il dolore lombare può essere classificato in base alla durata e alla causa. Dal punto di vista causale, la lombalgia non specifica (sinonimo di lombalgia, lombosciatalgia, popolarmente nota come “lombalgia”) può essere distinta dalla lombalgia specifica. Il dolore lombare specifico a cui si può attribuire una causa meccanica (ernia discale, stenosi del canale spinale) o somatica (tumori come metastasi scheletriche, infezioni come spondilodiscite o ascesso epidurale, condizioni reumatologiche sottostanti come le spondiloartropatie sieronegative) costituisce solo una piccola parte. Richiedono una diagnostica e una terapia prolungate. Il dolore alla schiena non specifico rappresenta la parte più consistente, con l’85%. La maggior parte dei pazienti che presentano una lombalgia aspecifica ha un decorso benigno e il mal di schiena si risolve durante la fase acuta (12 settimane) della lombalgia lombare. Nonostante i costi di trattamento siano generalmente bassi, il mal di schiena ha un forte impatto sull’economia nazionale a causa della sua elevata prevalenza nell’arco della vita. I costi elevati derivano, da un lato, dal trattamento a lungo termine di patologie complesse e, dall’altro, dai costi indiretti dovuti alle assenze e alla riduzione del rendimento sul lavoro. Pertanto, è ancora più importante valutare il rischio di cronicizzazione in una fase precoce e fornire ai pazienti misure terapeutiche adeguate in una fase iniziale, che consentano loro di ridurre al minimo le assenze dal lavoro.

Processo di cronicizzazione

Nel passaggio dal dolore acuto a quello cronico, la compromissione del paziente diventa sfaccettata [3]. Diversi fattori si rafforzano a vicenda. A causa della compromissione funzionale, la mobilità del paziente è notevolmente ridotta, può svolgere solo parzialmente i suoi ruoli privati e professionali e il comportamento legato al dolore occupa più spazio. Dal punto di vista cognitivo-emotivo, ciò si manifesta con una riduzione dell’umore e del benessere, nonché con modelli di pensiero sfavorevoli, come la catastrofizzazione o la convinzione di una grave menomazione. Questi fattori sono particolarmente evidenti nel processo di cronicizzazione del dolore nei pazienti che sono già stati psicologicamente, socialmente e professionalmente stressati prima dell’episodio di dolore. Di conseguenza, i modelli di pensiero e di comportamento sfavorevoli e le costellazioni di rischio psicosociale dei pazienti dovrebbero essere identificati precocemente, sapendo che il loro rischio di cronicità è aumentato. Corrispondendo ai fattori di rischio per una causa specifica (bandiere rosse), le “bandiere gialle” sono state formulate come fattori di rischio per la cronicizzazione (Tab. 1 “bandiere gialle”).

Diagnostica

Durante il work-up nello studio del medico di famiglia dei pazienti che si presentano per la prima volta con un dolore lombare alla schiena, l’anamnesi è centrale. Include le caratteristiche del dolore e l’interrogazione dei segnali di allarme per una causa specifica (Tab. 2 “bandiere rosse”) . Per quanto riguarda le caratteristiche del dolore, vengono chieste la localizzazione, l’intensità (VAS 1-10/10), la qualità (nocicettivo, neuropatico), il decorso temporale (variabilità del dolore nel corso della giornata) e la dipendenza comportamentale (dolore a riposo, dolore da sforzo; disturbi del sonno associati al dolore). Inoltre, viene chiesto in che modo le attività quotidiane sono limitate a causa del dolore, qual è l’attuale carico privato/occupazionale e se ci sono stati precedenti episodi di dolore. Inoltre, l’anamnesi medica dovrebbe tenere conto della registrazione dei fattori di rischio psicosociali in una fase iniziale. L’esame fisico ortopedico di base viene esteso di conseguenza, se c’è evidenza di una causa specifica del mal di schiena (Tab. 3).

Grazie a questa diagnosi, il primo medico curante può differenziare la causa del mal di schiena in specifica e non specifica e avviare le misure per il controllo dei sintomi. La terapia farmacologica è elencata nella tabella 4 .

Nei pazienti con dolore lombare non specifico senza la presenza di “bandiere rosse”, la diagnostica per immagini non è necessaria nelle prime 4-6 settimane. L’attenzione è rivolta a informare il paziente sulla natura benigna dei sintomi e a motivarlo a rimanere attivo e a evitare comportamenti protettivi (Tabella 5) .

Chiarisca al momento della consultazione iniziale:

Ci sono indicazioni di una causa specifica con necessità di intervento acuto (sindrome della cauda, frattura, tumore, infezione)?
Ci sono sintomi neurologici di fallimento?
Esistono fattori di rischio per la cronicità?

Diagnosi e terapia estese in caso di indicazioni per una causa specifica del dolore.

La determinazione di routine dei parametri di laboratorio non è raccomandata. In presenza di “bandiere rosse” con sospetto di infezione, tumore o processo infiammatorio, è necessario un laboratorio di base. L’intervento urgente è richiesto dal medico se, in base alla clinica, si sospetta una frattura instabile (frattura con compressione spinale), un’infezione spinale, una sindrome della cauda, un prolasso della massa o un tumore con compressione nervosa di grado superiore. In questo caso, è indicato il ricovero d’urgenza in un ospedale adeguato per ulteriori chiarimenti e terapie. Anche se si sospetta una causa extravertebrale del dolore, di solito è necessario un invio del paziente. Nel caso di una radicolopatia, l’urgenza della diagnosi è determinata dai sintomi di insufficienza [8]. In caso di deficit motori progressivi, è indicata una risonanza magnetica tempestiva (d’emergenza in caso di deficit più gravi) e una valutazione da parte dello specialista. In caso di sintomi di insufficienza motoria solo lievi e senza segni di avvertimento, il tentativo di terapia deve essere effettuato principalmente nell’arco di 2 – 4 settimane e la risonanza magnetica deve essere programmata come paziente ambulatoriale solo se non c’è alcun miglioramento. In questo caso, è fondamentale che il paziente sia istruito a ripresentarsi dal medico in caso di aumento dei sintomi di insufficienza motoria, dolore invalidante o sintomi di cauda nel frattempo.

Ciò che è importante nel caso della compressione del nervo con la risonanza magnetica è se questa correla con la clinica e causa il dolore. Se i sintomi radicolari persistono, si raccomanda una valutazione specialistica, idealmente con i risultati della risonanza magnetica, con una domanda sulla terapia interventistica del dolore (infiltrazione) o sull’intervento chirurgico.

Diagnostica e terapia per i disturbi persistenti

Dopo 2-4 settimane di terapia secondo le linee guida, si dovrebbe procedere a una rivalutazione dei disturbi. In caso di miglioramento clinico con ripresa delle attività quotidiane, le misure possono essere ridotte.

Nella maggior parte dei pazienti con dolore lombare non specifico, i sintomi si attenuano dopo un intervallo di 4-6 settimane. Se i sintomi persistono in questo lasso di tempo in misura tale da essere limitanti per il paziente, è necessario ripetere la valutazione clinica e prendere in considerazione anche la diagnostica per immagini. È importante tenere presente che nella pratica clinica quotidiana, molte immagini vengono scattate senza che sia presente alcun segnale di allarme clinico. L’iniziativa americana “Choosing wisely” (www.choosingwisely.org) promuove la comunicazione dei medici con i pazienti in merito a diagnosi e terapie basate sull’evidenza. In questo senso, anche l’American Academy for Family Medicine e la National Health Care Guideline for Low Back Pain in Germania hanno raccomandato di non eseguire la diagnostica per immagini per il dolore lombare senza evidenza di una causa specifica durante le prime 4-6 settimane. Altrimenti, c’è il rischio che i cambiamenti degenerativi nell’area della colonna vertebrale vengano attribuiti ai disturbi attuali, perché numerosi pazienti asintomatici mostrano anche cambiamenti degenerativi nell’area della colonna vertebrale [9]. Inoltre, bisogna tenere conto del fatto che un risultato della diagnostica per immagini comporta un ampliamento della diagnostica o delle terapie, che in linea di principio favoriscono la cronicizzazione [10]. Queste procedure di imaging senza una chiara indicazione devono essere evitate, anche se il paziente preme per la diagnosi. Se i sintomi e il decorso clinico sono “adeguatamente spiegati”, la diagnostica per immagini non dovrebbe essere spinta, poiché non ci sono prove a suo favore nel mal di schiena cronico non specifico [11]. Una ripetizione della diagnostica per immagini durante il corso non è raccomandata se i sintomi rimangono sostanzialmente invariati!

Nei pazienti con dolore lombare persistente non specifico, i fattori di rischio psicosociali e legati al lavoro (Tab. 1) devono essere valutati al più tardi dopo aver escluso nuovamente una causa specifica. Per i pazienti senza “bandiere gialle”, l’attenzione principale è rivolta all’intensificazione delle misure terapeutiche (programmi di esercizi ambulatoriali da parte dei fisioterapisti). Per i pazienti con fattori di rischio emotivi e comportamentali, la terapia dell’esercizio fisico secondo i principi della terapia comportamentale si è dimostrata vincente, in quanto in questo caso una riduzione dell’atteggiamento di paura-evitamento spesso porta già a una diminuzione rilevante del dolore. Le forme passive di terapia (ad esempio i massaggi, l’applicazione di FANS) non sono raccomandate, in quanto aumentano la dipendenza dall’operatore e riducono l’indipendenza e la responsabilità personale. I fattori di rischio individuali, come il pensiero negativo e i modelli comportamentali (ad esempio, la “catastrofizzazione”, l’atteggiamento di evitamento della paura) possono essere affrontati in modo specifico con il colloquio motivazionale.

In caso di incapacità lavorativa prolungata (> 4-6 settimane) e di presenza di “bandiere gialle”, il paziente può essere indirizzato a una valutazione interdisciplinare, che esamina l’indicazione per un programma di terapia multimodale ambulatoriale o ospedaliera. Da questo quadro, è anche più facile coinvolgere lo specialista in psicosomatica se si sospetta un disturbo somatoforme del dolore e avviare una psicoterapia ambulatoriale di accompagnamento (di solito una terapia cognitivo-comportamentale).

Messaggi da portare a casa

Solo una piccola percentuale di pazienti con dolore lombare alla schiena richiede un intervento acuto. È improbabile che non venga notato se si esegue un’anamnesi strutturata e un esame clinico di base.
Se il paziente con dolore lombare acuto non presenta indicazioni di decorso pericoloso (bandiere rosse) nell’anamnesi e nell’esame clinico, inizialmente non è necessario eseguire alcuna diagnostica per immagini (4-6 settimane).
La presenza di fattori di rischio psicosociali e lavorativi aumenta il rischio di cronicizzazione del mal di schiena.
Un riscontro non specifico sulla diagnostica per immagini può comportare una diagnosi e una terapia prolungate che favoriscono la cronicizzazione.

Ringraziamenti: Ringraziamo il Dr. Beat Lehmann e la Dr.ssa Susanne Eichenberger del Centro Universitario di Emergenza dell’Inselspital di Berna per la loro revisione critica del manoscritto.

Letteratura:

Hoy D et al: Una revisione sistematica della prevalenza globale del dolore lombare. Arthritis Rheum 2012 Jun; 64(6): 2028-2037.
da C. Menezes Costa, Maher CG, Hancock MJ, et al: La prognosi del dolore lombare acuto e persistente: una meta-analisi. CMAJ 2012; 184(11): E613-E624.
Maier C, Diener HC: Medicina del dolore. Diagnosi interdisciplinare e strategie di trattamento. 5a ed. 2016. Urban & Fischer Verlag.
Eckardt A: Praxis LWS-Erkrankungen. Diagnosi e terapia. Springer Verlag 2011.
Linea guida nazionale per l’assistenza sanitaria sul dolore lombare. Associazione medica tedesca, Associazione dei medici dell’assicurazione sanitaria obbligatoria, Associazione delle società mediche scientifiche (AWMF). Seconda edizione 2017.
Reinhold M, Eicker SO, Schleicher P, Schmidt OI.: Wirbelsäule kompakt. Guida tascabile della Società tedesca della colonna vertebrale. Schattauer Verlag 2018.
Foster NE, et al: Prevenzione e trattamento del dolore lombare: prove, sfide e direzioni promettenti. Lancet 2018 Jun 9; 391(10137): 2368-2383.
Glocker F, et al: Radicolopatia lombare, linea guida S2k, 2018; in: Società tedesca di neurologia (a cura di), Linee guida per la diagnostica e la terapia in neurologia. Online: www.dgn.org/leitlinien
Jensen MC, et al: Risonanza magnetica della colonna lombare in persone senza mal di schiena. N Engl J Med 1994; 331: 69-73.
Chou D, et al: Cambiamenti degenerativi della risonanza magnetica nei pazienti con dolore lombare cronico: una revisione sistematica. Spine 2011; 36(21 Suppl): S43-S53.
Chou R, Qaseem A, Owens DK, et al: Diagnostica per immagini per il dolore lombare: consigli per un’assistenza sanitaria di alto valore da parte dell’American College of Physicians. Ann Intern Med 2011; 154(3): 181-189.