La dispnea cronica può avere diverse cause, le più comuni sono di natura polmonare o cardiaca. Oltre a una buona anamnesi e a un esame clinico, ulteriori chiarimenti mirati possono portare alla diagnosi corretta. La riabilitazione polmonare svolge un ruolo importante nel trattamento della dispnea nella BPCO.
Il Prof. Dr. med. Silvia Ulrich Somaini, Zurigo, ha parlato sul tema della dispnea cronica poco chiara. Come introduzione, ha ricordato la definizione di dispnea secondo l’American Thoracic Society (ATS): la dispnea rappresenta l’esperienza soggettiva di difficoltà respiratorie, che consiste in sensazioni qualitativamente diverse e di intensità variabile. I fattori fisiologici, psicologici, sociali e ambientali interagiscono. L’ATS afferma anche che il distress respiratorio può causare altre reazioni fisiche e comportamentali [1].
Nel work-up diagnostico della dispnea cronica, l’anamnesi è la prima priorità. “Un’anamnesi mirata è ancora oggi il fattore decisivo”, ha sottolineato il relatore. “Durante l’esame clinico, si ricordi non solo di auscultare i polmoni, ma anche di cercare l’edema delle gambe, come si vede nell’insufficienza cardiaca o nel cor pulmonale”. Oltre ai problemi cardiaci e polmonari, la dispnea può essere diagnosticata con una serie di altre malattie. (Fig. 1). Ulteriori esami che possono essere utilizzati nello studio medico di famiglia per confermare un sospetto diagnostico sono l’emocromo, la CRP, il BNP, la radiografia del torace, l’ECG, la spirometria, la pulsossimetria e alcuni test da sforzo (ad esempio, salita delle scale, test del cammino di 6 minuti, test da seduto a in piedi).
La riabilitazione polmonare per la dispnea cronica
Alexander Turk, MD, Horgen, ha fatto luce sul tema della riabilitazione polmonare nei pazienti che soffrono di dispnea a causa della BPCO. “Conosciamo tutti il circolo vizioso che parte dalla paura di un disturbo respiratorio per arrivare all’evitamento dell’attività fisica, che porta inevitabilmente a una diminuzione della forma fisica e a un aumento dell’inattività. Di conseguenza, la fiducia diminuisce e l’isolamento aumenta”, ha spiegato. Alla fine, i pazienti si sarebbero seduti a casa e avrebbero girato in questa spirale respiratoria. “Il grande compito della riabilitazione polmonare era ed è quello di far uscire i pazienti da questa spirale”, ha detto.
L’ATS, insieme alla European Respiratory Society (ERS), ha definito la riabilitazione polmonare nel 2013 come un intervento completo basato su un’attenta selezione del paziente e che include molteplici forme di terapia su misura per il paziente [2]. Gli elementi essenziali sono la terapia di formazione, l’educazione e i cambiamenti comportamentali. L’obiettivo delle misure è quello di migliorare le condizioni fisiche e psicologiche dei pazienti e di indurre un cambiamento a lungo termine nel comportamento sanitario.
Effetti positivi della formazione e dell’istruzione
“Le prove dei benefici della riabilitazione polmonare sono enormi”, ha sottolineato il dottor Turk [3]. “Oltre alle prestazioni e alla mancanza di fiato, migliora anche la qualità della vita, e questa è la cosa più importante per i pazienti con una malattia cronica”. Il cuore della riabilitazione polmonare, dice, è l’allenamento della resistenza e della forza, che può essere svolto in regime ambulatoriale o di ricovero. (Panoramica 1). Inoltre, la riabilitazione comprende anche misure che aiutano i pazienti, ad esempio, a inspirare correttamente, ad affrontare meglio la vita quotidiana o a riconoscere precocemente un’esacerbazione.
Una revisione Cochrane ha analizzato l’effetto della riabilitazione polmonare nei pazienti con BPCO instabile dopo un’esacerbazione [4]. Gli studi inclusi erano molto eterogenei, ma hanno mostrato un effetto positivo della riabilitazione sul numero di ricoveri (odds ratio: 0,44). “Se si guarda al numero necessario per il trattamento, è molto inferiore a 10”, ha aggiunto il dottor Turk. Ci sono pochi interventi in pneumologia che raggiungono un valore migliore. La revisione ha anche trovato buone prove che la riabilitazione migliora in modo significativo e clinicamente rilevante la qualità della vita. Inoltre, la distanza a piedi di 6 minuti è migliorata di una media di 62 metri. “Può sembrare poco, ma può fare la differenza per i pazienti”.
Forme di terapia non causali
Le terapie non causali che possono essere utilizzate nei pazienti con BPCO includono l’ossigeno o l’eliox [1]. “L’effetto dell’ossigeno sulla dispnea non è del tutto chiaro. Solo nei pazienti ipossiemici si è potuto osservare un effetto”, ha commentato il dottor Turk. Heliox, una miscela di elio e ossigeno, è un approccio terapeutico interessante, ma al momento non può essere raccomandato. Al contrario, uno studio ha dimostrato un effetto significativo sulla dispnea di un piccolo ventilatore portatile il cui flusso d’aria era diretto verso il viso [5]. Anche il freno a labbro è altamente raccomandato [6]. “Tuttavia, i pazienti devono essere istruiti sulla tecnica corretta”, afferma il dottor Turk. Ha inoltre sottolineato che gli oppiacei sono molto apprezzati nella dispnea acuta [6,7].
Infine, come strumento per gestire una crisi di dispnea acuta, il dottor Turk ha raccomandato di lavorare con i pazienti e i familiari per sviluppare un piano d’azione, in modo che tutti i soggetti coinvolti conoscano le misure pertinenti da adottare in una situazione del genere. L’acronimo COMFORT (Call, Observe, Medications, Fan, Oxygen, Reassure, Timing), che contiene sette misure che possono essere adattate al singolo paziente, può essere utilizzato come guida [7].
Fonte: Simposio sulla dispnea 2018. Alla ricerca di indizi – dispnea nel campo della tensione tra cuore e polmoni. 5 luglio 2018, Rüschlikon.
Letteratura:
- Parshall MB, et al: Una dichiarazione ufficiale della Società Toracica Americana: Aggiornamento sui meccanismi, la valutazione e la gestione della dispnea. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 435-452.
- Spruit MA, et al: Una dichiarazione ufficiale dell’American Thoracic Society/European Respiratory Society: concetti chiave e progressi nella riabilitazione polmonare. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: e13-64.
- Dalla Strategia globale per la diagnosi, la gestione e la prevenzione della BPCO, Iniziativa globale per la malattia polmonare cronica ostruttiva (GOLD) 2017. Disponibile su www.goldcopd.org.
- Puhan MA, et al: Riabilitazione polmonare dopo le esacerbazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva. Cochrane Database Syst Rev 2016 Dec 8; 12: CD005305.
- Galbraith S, et al: L’uso di un ventilatore portatile migliora la dispnea cronica? Uno studio randomizzato, controllato, crossover. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 831-838.
- Marciniuk DD, et al: Gestione della dispnea nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva avanzata: una linea guida di pratica clinica della Canadian Thoracic Society. Can Respir J 2011; 18: 69-78.
- Mahler DA, et al: Recenti progressi nella dispnea. Chest 2015; 147: 232-241.
- Mularski RA, et al: Relazione di un workshop ufficiale dell’American Thoracic Society: valutazione e gestione palliativa della crisi di dispnea. Ann Am Thorac Soc. 2013; 10: S98-106.
PRATICA GP 2018; 13(6): 9-10
