La fibromialgia oggi

La sindrome fibromialgica (FMS), precedentemente chiamata sindrome da fibrosi o sindrome da dolore reumatico generalizzato dei tessuti molli, non è più classificata come un quadro clinico indipendente, ma piuttosto come un complesso di reclami clinici. L’attenzione si concentra sul dolore in varie parti del corpo, con ulteriori sintomi di accompagnamento/disturbi vegetativi come stanchezza, disturbi del sonno, disturbi cognitivi e, di norma, frequenti comorbidità psichiatriche. La diagnosi medica della sindrome fibromialgica è controversa. Questo articolo fornisce un aggiornamento sull’epidemiologia, la patogenesi, la diagnosi e la terapia.

Nel 1990, un gruppo di lavoro della Società Reumatologica Americana (ACR) ha tentato un’operazionalizzazione della “fibromialgia”. Di conseguenza, il dolore doveva durare più di tre mesi ed essere distribuito in diverse parti del corpo. Quindi, dei 18 punti di attacco del tendine predefiniti (i cosiddetti tender points), almeno undici dovevano essere dolorosi alla palpazione. Questi cosiddetti criteri ACR, che non sono mai stati intesi per definire un quadro clinico circoscritto, sono stati sempre più utilizzati proprio a questo scopo a partire dalla metà degli anni ’90 e alla fine sono stati inclusi anche nell’ICD-10 sotto la voce “altre malattie dei tessuti molli, non classificabili altrove” (M 79.90). La fibromialgia è stata quindi definita come una malattia reumatologica. Anche prima che venissero stabiliti i criteri ACR, c’erano indicazioni che la FMS potesse essere un disturbo di somatizzazione in cui l’elaborazione disfunzionale dello stress è probabilmente patogeneticamente significativa.

Epidemiologia

La sindrome fibromialgica (FMS) colpisce soprattutto le donne. Negli studi clinici, la fibromialgia viene riscontrata prevalentemente in persone giovani o di mezza età, ma le indagini sulla popolazione mostrano che la prevalenza tende ad aumentare con l’età, raggiungendo il massimo negli ultrasessantenni. L’insorgenza nell’infanzia e nell’adolescenza è molto più rara, ma sempre più comune. La precedente teoria secondo cui la fibromialgia guarisce con l’età non è stata confermata.

Patogenesi

Le cause della fibromialgia sono ancora sconosciute. È ben stabilito che le infezioni non sono un fattore di rischio per lo sviluppo della FMS (EBV, parvovirus, epatite, malattia di Lyme, ecc.). Inoltre, non ci sono anomalie strutturali o funzionali consistenti nel tessuto muscolare. Una causa muscolare della FMS poteva essere esclusa già a metà degli anni Novanta. In una recente revisione, l’amplificazione dei segnali di dolore afferenti nel midollo spinale è stata identificata come un meccanismo chiave nello sviluppo del dolore cronico nelle malattie reumatiche, compresa l’artrite reumatoide. FMS descritto.

Nella ricerca di specifiche anomalie sierologiche e biochimiche, numerosi gruppi di ricerca hanno studiato diversi parametri nel siero e nel liquido cerebrospinale. Diversi neurotrasmettitori sembrano avere un ruolo in questo senso. In particolare, nei singoli studi sono state rilevate concentrazioni più elevate della cosiddetta sostanza P e livelli più bassi di serotonina, noradrenalina e metaboliti della dopamina nei pazienti fibromialgici rispetto ai soggetti sani di controllo.

Recenti studi di risonanza magnetica mostrano una trasmissione anomala del segnale nei pazienti fibromialgici nelle aree cerebrali coinvolte nella trasmissione del dolore e delle emozioni, come l’amigdala, il talamo e la corteccia insulare. I cambiamenti biochimici nel liquido cerebrospinale e i disturbi nella trasmissione del segnale cerebrale sono associati alla fibromialgia, ma non è chiaro dalle osservazioni se si tratta di una relazione causale o di una coincidenza. Le alterazioni morfologiche della muscolatura, in particolare le indicazioni di un processo infiammatorio, sono state escluse da tempo. Spesso si ipotizza che un apporto limitato di ossigeno ai muscoli possa essere la causa del dolore dovuto alla ridotta capillarizzazione (dolore da ischemia). Tuttavia, studi corrispondenti hanno dimostrato che ciò è dovuto piuttosto alla mancanza di allenamento fisico (decondizionamento). Allo stesso tempo, si potrebbe dimostrare che la forza muscolare limitata è controllata centralmente quanto la mancanza di rilassamento tra le singole contrazioni muscolari. Con le malattie reumatiche infiammatorie, c’è una maggiore probabilità di sviluppare un’ulteriore FMS. In passato, si faceva quindi una distinzione tra fibromialgia primaria e secondaria.

Anomalie sierologiche e biochimiche

Negli ultimi anni sono stati studiati diversi parametri nel siero e nel liquido cerebrospinale, con l’obiettivo di trovare “marcatori” clinicamente utilizzabili. Tuttavia, questo non è ancora stato raggiunto. Sono stati ricercati gli autoanticorpi contro la serotonina, i gangliosidi, i fosfolipidi, ecc. Sono stati studiati anche gli anticorpi antitromboplastina, antipolimero e vari altri, e occasionalmente sono stati riscontrati livelli elevati nei pazienti con FMS, anche se questo non è stato ancora replicato in ulteriori studi. Allo stesso modo, non sono state riscontrate anomalie nelle indagini sulla rilevanza degli anticorpi antinucleari e antitiroidei. È stata studiata anche la rilevanza della sostanza P, un neuropeptide secreto dalla stimolazione assonale nel liquido cerebrospinale. Sebbene alcuni studi abbiano mostrato valori significativamente aumentati, è stato rilevato che questo non è un parametro specifico della FMS, in quanto è stato riscontrato anche in altre condizioni di dolore cronico, come le cefalee croniche, i pazienti affaticati, dopo un colpo di frusta e soprattutto nei pazienti depressi e ansiosi. Anche per altri neuropeptidi non è stato possibile dimostrare una rilevanza specifica nella FMS. La rilevanza della citochina IL-8, il cui livello sierico si correla più frequentemente con la gravità dei sintomi della FMS, rimane poco chiara, senza che ciò possa essere spiegato da una possibile comorbilità depressiva. Al contrario, la citochina IL-6, nota come messaggero dello stress, era per lo più nella norma in questi studi. Due gruppi di ricerca hanno riscontrato una diminuzione dei livelli di triptofano o disturbi del metabolismo del triptofano, senza che la specificità di questi risultati sia stata finora adeguatamente chiarita. Lo stesso vale per i livelli ridotti di serotonina e di metaboliti nel siero e nel liquido cerebrospinale, già descritti negli studi precedenti.

Predisposizione genetica

Nel complesso, alcuni risultati suggeriscono l’importanza patogenetica dei polimorfismi genetici nei sistemi serotoninergico, dopaminergico e catacolaminergico, che potrebbero contribuire a una maggiore percezione del dolore. Questo potrebbe anche spiegare la maggiore incidenza di disturbi affettivi e d’ansia nella FMS. Il fattore genetico sembra essere maggiore nella fibromialgia che nella sindrome da stanchezza cronica (CFS) o nella cefalea tensiva cronica.

Dormire

I disturbi del sonno portano fondamentalmente a una maggiore sensibilità al dolore. Questo vale sia per la privazione del sonno REM che per quella non-REM. Circa due terzi di tutti i pazienti con FMS soffrono di sonno non ristoratore o di apnea notturna. Disturbi del sonno, motivo per cui i disturbi del sonno erano già considerati la causa principale dello sviluppo della FMS negli anni precedenti. Diverse “intrusioni” comportano una compromissione del sonno profondo riposante e portano a sintomi di sonno non sufficientemente riposante il giorno successivo. Questo porta a un circolo vizioso di esperienze stressanti e sonno compromesso. Tuttavia, questo sonno alfa-delta è stato osservato anche in altri disturbi, come la CFS, la sindrome dell’apnea del sonno, la sindrome delle gambe senza riposo e quindi non è specifico della FMS. Altri autori sono riusciti a dimostrare che esiste un collegamento diretto tra il comportamento di attaccamento insicuro-ansioso e un’anomalia del sonno alfa-delta.

Disturbo dell’elaborazione dello stress

Come ulteriore dimensione patogeneticamente significativa, è stata studiata la connessione tra la FMS e il sistema di elaborazione dello stress. A questo proposito, l’attivazione dell’asse HPA (ipocampo-amigdala) svolge un ruolo, descritto in particolare nei gruppi di pazienti traumatizzati nell’infanzia. Per quanto riguarda l’attivazione dell’asse HPA, i risultati nella maggior parte degli studi sono sorprendenti, cioè una disfunzione dell’asse HPA è ormai considerata certa. Tuttavia, le anomalie osservate vanno in direzioni opposte, con alcuni studi che mostrano una sovra-attivazione e altri una sotto-attivazione. Questa eterogeneità dei risultati può essere spiegata dalle tre variabili confondenti: Comorbilità depressiva, trauma infantile e durata dello stress. L’esposizione permanente ai fattori di stress porta a una persistente iperreattività dell’asse HPA, prima che questa si sviluppi in una ridotta reattività nel senso di un burn-out. Questo sviluppo può portare a una grave depressione, alla CFS o persino alla FMS attraverso la controregolazione.

Sensibilizzazione centrale

Negli ultimi anni, tutti i pezzi del mosaico sopra menzionati sono stati integrati in un quadro patogenetico sempre più chiaro, grazie ai risultati degli studi di neuroimaging. Era già evidente da tempo che nei pazienti con FMS non esiste solo l’aumentata sensibilità alla pressione dei tessuti molli considerata nell’ambito dei criteri ACR, ma anche un abbassamento della soglia del dolore e un aumento della sensibilità agli stimoli cutanei. Diversi studi dimostrano che i pazienti con FMS soffrono di una disfunzione del sistema di modulazione del dolore a livello del SNC. Inoltre, è stato osservato in studi individuali che c’è una maggiore sensibilità non solo al dolore, ma anche ad altri stimoli sensoriali, come il rumore o gli odori sgradevoli. I nuovi risultati degli studi PET e SPECT indicano anche una riduzione del flusso sanguigno in varie aree del cervello, soprattutto nel talamo. È stata descritta una ridotta densità di materia grigia nell’area del talamo dei pazienti affetti da FMS. Anche il volume totale della materia grigia era significativamente ridotto. Più a lungo esiste una FMS, maggiore è la perdita di materia grigia. Dal punto di vista dell’elaborazione disturbata dello stress, la densità ridotta della materia grigia nel giro paraippocompale è particolarmente interessante, poiché anomalie simili sono state osservate anche nei disturbi da stress post-traumatico e nella CFS. I neurotrasmettitori dopamina e serotonina svolgono un ruolo importante in questo senso. L’evidenza indiretta della disfunzione del sistema della dopamina proviene da studi di imaging che mostrano un flusso sanguigno cerebrale ridotto nel nucleo caudato nei pazienti con FMS. Questa regione cerebrale è particolarmente ricca di recettori della dopamina. La dopamina è importante nel metabolismo cerebrale per la gioia e il benessere, la motivazione e il controllo delle funzioni motorie. Recentemente, è stato anche suggerito che la dopamina nei gangli basali può essere importante per la modulazione del dolore. Il sistema dopaminergico è strettamente legato al sistema oppioide. Un numero ridotto di recettori oppioidi indica una maggiore sensibilità al dolore.

Comorbilità psicologica

Già negli anni ’90, gli studi hanno osservato una comorbidità psicologica nei pazienti con FMS, sotto forma di disturbi depressivi e soprattutto d’ansia. Questo aumenta il numero di punti di dolore e l’intensità dell’esperienza dolorosa. Porta a una limitazione funzionale e a un’esauribilità significativamente più elevata. Questo è anche associato a un grado più elevato di catastrofizzazione come strategia di coping predominante. C’è una maggiore auto-osservazione del corpo e una maggiore compromissione dovuta ai sintomi del dolore, oltre a un disturbo nella regolazione dell’autostima.

Diagnostica

Nell’ambito di una comprensione biopsicosociale della malattia, il medico di base deve innanzitutto esplorare l’entità dei sintomi del dolore (ad esempio, con l’aiuto di un diagramma corporeo in cui il paziente disegna le varie localizzazioni del dolore). È utile anche un diario del dolore. Oltre all’emocromo, è necessario esaminare in laboratorio anche la BSR e la CRP (per escludere una malattia reumatica infiammatoria sistemica), la creatina chinasi (malattie muscolari), il TSH (disturbi del metabolismo tiroideo) e il calcio (ipercalcemia). La determinazione degli anticorpi associati alle malattie reumatiche infiammatorie non è utile come esame di routine. A causa dell’elevata comorbilità dei disturbi d’ansia e della depressione, è necessaria una loro attenta esplorazione.

Le tecniche di imaging non sono attualmente utili per individuare la fibromialgia. La diagnosi viene fatta esclusivamente sulla base delle caratteristiche cliniche e dei criteri di esclusione. Tuttavia, la sindrome fibromialgica può manifestarsi insieme ad altre malattie come l’osteoartrite, l’artrite reumatoide o le collagenosi, soprattutto quando si tratta di una fase prodromica di una malattia reumatica infiammatoria sistemica.

Terapia

Non esiste ancora una chiave d’oro nel trattamento della fibromialgia. Si raccomandano strategie di trattamento sia non farmacologico che farmacologico. Esistono prove di efficacia da forti a moderate per alcuni tipi di esercizio fisico, soprattutto per l’allenamento di resistenza e l’allenamento di forza adattato, mentre non sono state trovate prove di efficacia per le terapie passive come il massaggio, la chiropratica, ecc. Le prove sull’efficacia delle terapie cognitivo-comportamentali sono forti e coerenti e, secondo diversi autori, rappresentano un elemento importante per l’efficacia. Tuttavia, da una revisione sull’efficacia delle terapie mente-corpo come l’ipnoterapia, il biofeedback e la riduzione dello stress, emergono solo prove moderate.

Per trattare i diversi sintomi della fibromialgia sono disponibili diversi farmaci, come analgesici, oppioidi, antidepressivi e anticonvulsivanti. Da tempo è stato dimostrato che i FANS non hanno praticamente alcun effetto sulla FMS.

Anche il trattamento con analgesici non è molto efficace nei pazienti con FMS e dovrebbe essere limitato nel tempo, se non del tutto. Non c’è alcuna indicazione per gli oppiacei. L’unico oppioide con efficacia comprovata nella fibromialgia è il tramadolo, anche in combinazione con il paracetamolo ^(Zaldiar®). In pratica, vengono spesso prescritti anche oppioidi deboli come la codeina o la diidrocodeina (Codicontin®, ^Paracodin®). L’effetto degli antidepressivi è stato dimostrato da numerose revisioni sistemiche di studi controllati randomizzati. Le linee guida sostengono l’uso di amitriptilina ^(Saroten®), fluoxetina ^(Fluctine®), paroxetina ^(Deroxat®), duloxetina ^(Cymbalta®) e venlafaxina ^(Efexor®) – dovrebbero essere utilizzati principalmente in presenza di comorbilità psichiatrica coesistente o per modulare i disturbi del sonno. Le revisioni sistematiche mostrano anche l’efficacia dei farmaci antiepilettici come il pregabalin ^(Lyrica®) e il gabapentin ^(Neurontin®) nella fibromialgia.

Un compito importante del medico di base o dello specialista in cure primarie è quello di informare il paziente in modo esauriente sulle correlazioni biopsicosociali della FMS. Questo inizia già con il chiarimento dell’etichettatura diagnostica – l’informazione e l’educazione lavorano contro il coping catastrofico e offrono al paziente colpito la possibilità di collaborare attivamente alla terapia. Per il trattamento della fibromialgia, i farmaci sono stati studiati molto meglio rispetto agli interventi non farmacologici. Tuttavia, poiché i periodi di studio sono solitamente brevi, non si possono fare affermazioni sui benefici e sui rischi del trattamento farmacologico per un periodo più lungo di sei mesi. Gli studi pubblicati sul dolore a lungo termine e sulla qualità della vita sono per lo più ancora insufficienti.

Letteratura:

1. Arnold LM, et al: Uno studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo di duloxetina nel trattamento di donne con fibromialgia con o senza disturbo depressivo maggiore. Dolore 2005; 119: 5-15.
2. Van Houdenhove B, Egle UT: Fibromialgia: un disturbo da stress? Mettere insieme il puzzle biopsicosociale. Psychother Psychosom 2004; 73; 267-275.
3. Cieza A, et al: Core set ICF per il dolore cronico diffuso. J Rehabil Med 2004; Suppl 44: 63-68.
4. Gracely RH, et al: Catastrofizzazione del dolore e risposte neurali al dolore nelle persone con fibromialgia. Brain 2004; 127; 835-843.
5. Hemmeter UM, et al: Disturbi del sonno nel dolore cronico e nel reumatismo. Reumatologia DIA – GM 1995; 16: 613-618.
6. Richards SCM, Scott DL: Esercizio fisico prescritto nelle persone con fibromialgia: studio randomizzato controllato a gruppi paralleli. BMJ 2002; 325: 185.
7. Staud R, Price DD: Studi a lungo termine di pergabalin e duloxetina per i sintomi della fibromialgia. Dolore 2008; 136; 232-234.
8. Traynor LM, Thiessen CN, Traynor AP: Farmacoterapia della fibromialgia. American Journal of Health-System Pharmacy 2011; 68(14): 1307-1319.
9. Egle UT, Echa-Egle ML, Nickel R: La sindrome fibromialgica – un disturbo di elaborazione dello stress. Archivio svizzero di neurologia e psichiatria 2011; 162(8); 326-337.

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

• La sindrome fibromialgica colpisce soprattutto le donne.
• Le cause sono ancora sconosciute. Diversi studi dimostrano, tuttavia, che i pazienti con FMS soffrono di una disfunzione del sistema di modulazione del dolore a livello del SNC. Gli studi PET e SPECT indicano anche una riduzione del flusso sanguigno in varie aree del cervello (soprattutto nel talamo). La materia grigia nell’area del talamo ha una densità ridotta e un volume totale inferiore nella FMS. Inoltre, i disturbi del sonno, i disturbi dell’elaborazione dello stress e le comorbidità psicologiche svolgono un ruolo.
• La diagnosi si basa sulle caratteristiche cliniche e sui criteri di esclusione.
• Il trattamento comprende sia strategie non farmacologiche (esercizio fisico, terapia cognitivo-comportamentale) sia strategie di trattamento farmacologico (meglio studiate), come analgesici, oppioidi, antidepressivi e anticonvulsivanti.

A RETENIR

• La sindrome fibromialgica riguarda essenzialmente le donne.
• Le sue cause rimangono sconosciute. Diversi studi dimostrano che i pazienti affetti da SFM soffrono di una disfunzione del sistema di modulazione del dolore a livello del SNC. Gli esami di TEP e TEMP mostrano anche una perfusione sanguigna ridotta in diverse regioni del cervello (in particolare nella regione del talamo). La sostanza grigia nella regione talamica presenta, in caso di SFM, una densità ridotta e un volume globale ridotto. In più, i disturbi della somma, i problemi di gestione dello stress e le comorbidità psichiatriche giocano un ruolo importante.
• La diagnosi viene posta sulla base di criteri clinici e di criteri di esclusione.
• Il trattamento comprende tanto le strategie terapeutiche non mediche (sport, terapia del comportamento cognitivo) quanto quelle mediche (più studiate) come gli analgesici, gli oppioidi, gli antidepressivi e gli anticonvulsivi.

PRATICA GP 2014; 9(11): 36-40