Lo spettro terapeutico delle epilessie generalizzate e soprattutto focali è in continua espansione, per cui il regime di trattamento può essere adattato individualmente alle esigenze delle persone colpite. Tuttavia, oltre all’efficacia pura, si devono prendere in considerazione anche altri aspetti quando si decide la terapia, per individuare l’approccio più efficace in ogni caso. L’uso precoce della monoterapia gioca ancora un ruolo importante.
Nella gestione terapeutica dell’epilessia, dagli anni ’70 esiste un certo dogma secondo il quale la monoterapia deve essere privilegiata rispetto ai trattamenti combinati. La base risiede in una prova fornita all’epoca che la stessa efficacia può essere raggiunta con una monoterapia come con le politerapie comunemente utilizzate all’epoca, senza il rischio di interazioni farmacocinetiche in parte considerevoli, ha riferito il Prof. Andreas Schulze-Bonhage, MD, Freiburg (D). A causa delle forti induzioni enzimatiche, all’epoca si verificavano sempre perdite considerevoli nell’efficacia dei trattamenti combinati. Inoltre, la monoterapia facilita l’assunzione, aumentando l’aderenza. Tuttavia, non si può postulare in linea di principio che la monoterapia abbia un’efficacia o una tollerabilità migliore rispetto ai preparati che possono essere ben combinati, dice l’esperto.
- La monoterapia viene indotta principalmente in tre scenari:
- Nel trattamento iniziale dell’epilessia di nuova diagnosi,
- Passare da un trattamento esistente non efficace o non tollerato a un altro preparato,
- La riduzione di una terapia combinata esistente .
I vantaggi sono l’evitamento di complesse interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche e la riduzione dei tassi di effetti collaterali. Il trattamento è indicato secondo l’attuale definizione di epilessia dopo due crisi non provocate a un intervallo di >24 ore, una crisi non provocata con un rischio di ricorrenza di >60% nei dieci anni successivi e una crisi nel contesto di una sindrome epilettica diagnosticabile. I fattori rilevanti includono tipi di crisi precedenti, forse mal riconosciute, più lievi, crisi prolungate, crisi focali, lesioni potenzialmente epilettogene e prove di attività epilettica nell’EEG.
La terapia giusta per ogni paziente
Uno dei problemi principali della monoterapia è l’approvazione ritardata di molti farmaci antiepilettici, sebbene siano già approvati per la terapia combinata e vengano utilizzati in dosi in gran parte identiche, ha criticato l’esperto. Dal 2016, i controlli storici hanno dimostrato una chiara superiorità dei monoterapici rispetto al placebo. Nel frattempo, fortunatamente, è disponibile una selezione di preparati per il trattamento dell’epilessia. Al fine di selezionare l’agente terapeutico appropriato per il singolo paziente, è necessario includere nelle considerazioni criteri quali la sindrome epilettica, l’assunzione e il dosaggio, la teratogenicità, il meccanismo d’azione, il profilo di tollerabilità e l’efficacia.
Vecchiume: epilessie generalizzate
Purtroppo, il trattamento delle epilessie generalizzate mostra ancora una superiorità dei vecchi farmaci, si rammarica Schulze-Bonhage. Diversi studi hanno dimostrato che le nuove sostanze come il valproato o l’etosuccimide sono più efficaci a lungo termine nella prevenzione delle assenze infantili rispetto, ad esempio, alla lamotrigina. Un altro studio ha anche dimostrato un’efficacia significativamente maggiore nel trattamento dell’epilessia generalizzata per il valproato e il levetiracetam rispetto alla lamotrigina. Tuttavia, è stato anche dimostrato che il miglioramento della libertà dalle crisi è associato a un rischio maggiore di effetti collaterali. Di conseguenza, occorre valutare individualmente se l’uso di un preparato più potente giustifica gli effetti avversi che possono verificarsi, ha osservato l’esperto. Per quanto riguarda la ritenzione a lungo termine, il valproato ha mostrato risultati significativamente migliori rispetto al topiramato e alla lamotrigina. Anche il valproato era chiaramente superiore al levetiracetam. Tuttavia, non bisogna dimenticare che il valproato comporta di gran lunga il rischio più elevato di malformazioni, ha sottolineato il relatore. Inoltre, il rischio cognitivo sulle prestazioni linguistiche e matematiche dei bambini dopo l’esposizione intrauterina è noto da tempo.
Trattamento dell’epilessia focale al livello attuale
Quando si prendono decisioni sul trattamento delle epilessie focali, è sempre stato molto difficile dimostrare le differenze di efficacia dei diversi preparati. Né le meta-analisi né gli studi classici di monoterapia sono riusciti a rilevare differenze rilevanti nell’efficacia. Solo il levetiracetam ha dimostrato di avere un migliore controllo delle crisi nell’uso a lungo termine per l’epilessia focale negli anziani. Misure di ritenzione simili sono state mostrate anche per la lamotrigina rispetto alla carbamazepina. La lamotrigina ha ottenuto un buon punteggio anche rispetto al levetiracetam e alla zonisamide in termini di migliore ritenzione a lungo termine.
Ora, con l’eslicarbazepina, c’è un nuovo giocatore nell’armamentario del trattamento dell’epilessia. Questo farmaco può essere somministrato in dose singola e non induce picchi sierici. Questo ha ridotto in modo significativo il rischio di effetti collaterali e ha migliorato di conseguenza la tollerabilità. In un periodo di 24 mesi, è stato possibile ottenere un alto tasso di controllo delle crisi, superiore al 65%, in tutti i pazienti con la somministrazione di eslicarbazepina come monoterapia, ha sottolineato Schulze-Bonhage. I pazienti naïve alla terapia rispondono ancora meglio al trattamento iniziale con il nuovo preparato. Sono stati osservati tassi di risposta superiori al 90% in un periodo di 12 mesi.
Profilo individuale del paziente
Tuttavia, secondo l’esperto, l’efficacia da sola non dovrebbe essere l’unico fattore decisivo a favore o contro una terapia. Personalizzato in base alle esigenze del paziente, anche il tempo di efficacia gioca un ruolo importante. Se è necessario un effetto immediato, si possono utilizzare levetiracetam, pregabalin o brivaracetam. I bloccanti dei canali del sodio come l’eslicarbazepina o l’oxcarbazepina richiedono circa una settimana per rispondere, mentre la lamotrigina o la zonisamide richiedono molto più tempo. Un altro aspetto importante sono le comorbidità in termini di effetti psichiatrici, cardiaci, cognitivi o metabolici.
La monoterapia efficace è ancora lo stato dell’arte
L’esperto ha riassunto che le monoterapie rimangono una buona scelta, soprattutto nelle prime fasi di trattamento delle epilessie. Per le forme generalizzate, il valproato rimane il farmaco più efficace, ma non il meglio tollerato. Soprattutto nelle donne giovani, è necessario provare prima la monoterapia con lamotrigina o levetiracetam. Nelle epilessie focali, il profilo di tollerabilità determina l’aderenza a lungo termine. I bloccanti dei canali del sodio sono il fulcro delle migliori opzioni terapeutiche, ma devono essere utilizzati con cautela in presenza di condizioni cardiache preesistenti.
Congresso: Aggiornamento di neurologia FomF
InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2021; 19(3): 36-37 (pubblicato il 4.6.21, in anticipo sulla stampa).
