Al congresso annuale della Società Svizzera per le Applicazioni Medicali del Laser, che si è svolto come ogni anno all’Hilton Airport Hotel di Zurigo, si è potuto assistere a conferenze sul nevo flammeo, sulla rimozione dei tatuaggi e sulla terapia di supporto PRP, tra gli altri. I relatori hanno affrontato gli standard attuali della terapia e della diagnosi e hanno discusso nuovi sviluppi e studi.
“Il nevo flammeus appartiene alle malformazioni vascolari capillari (a flusso lento)”, afferma Nathalie Dietrich, medico, Zurigo, a titolo di introduzione. “Le malformazioni vascolari sono presenti alla nascita e non regrediscono mai spontaneamente”. Il nevo flammeus lateralis (“macchie di vino rosso”) è relativamente comune, altamente stigmatizzante per le persone colpite, si trova per il 75% nella zona della testa e del collo e può interessare la palpebra, il che dovrebbe comportare un chiarimento oftalmologico per il glaucoma. Nella distribuzione frontotemporale, si sospetta la sindrome di Sturge-Weber.
Qual è la terapia per le macchie di vino Porto? Il gold standard e ben noto è il laser a colorante pulsato (PDL). In circa due terzi dei casi, si ottiene una schiarita del 50-70%. Tuttavia, un buon 20% delle macchie di vino porto sono resistenti alla PDL, cioè non rispondono affatto. E il 16-50% può successivamente scurirsi di nuovo (neoangiogenesi dopo il laser). Altre opzioni di trattamento, oltre al laser a colorante pulsato (585/595 nm) sono:
- Laser al titanil fosfato di potassio (KTP) (532 nm)
- Nd:YAG a frequenza raddoppiata (532 nm)
- Alessandrite (755 nm)
- Nd:YAG (1064 nm)
- Luce pulsata intensa (IPL)
- Terapia fotodinamica (PDT).
“Possiamo migliorare il risultato combinando più lunghezze d’onda, per esempio”, dice l’esperto. Un esempio è Cynergy™, che combina i laser a coloranti (595 nm) e Nd:YAG (1064 nm). Il cosiddetto pulsing MultiPlex consente il pulsing sequenziale di entrambe le lunghezze d’onda. Il protocollo di trattamento per le macchie di port-wine è riassunto nella tabella 1.
Meccanismi di resistenza
I fattori che hanno un’influenza decisiva sul successo sono: Età del paziente, dimensioni della lesione e localizzazione. “Si dovrebbe trattare il più precocemente possibile”, consiglia la dottoressa Dietrich. Secondo gli studi, si ottiene una riduzione media del 63% nei pazienti di età inferiore a un anno, e solo del 43% nei pazienti fino a sei anni (dopo cinque trattamenti). Le lesioni superiori a 40 cm2 rispondono nel 23%, mentre quelle più piccole (inferiori a 20 cm2) rispondono nel 67%. In genere si prevede una buona risposta con la localizzazione sulla fronte centrale, sulla tempia, lateralmente alla guancia, sul collo e sul mento, V1 e V3 – una scarsa risposta con le lesioni centrofacciali, V2. “Ci si aspetta una risposta più scarsa dai vasi che si trovano più in profondità (aspetto viola e rosa)”, ha detto il portavoce. Attraverso il dermoscopio, le caratteristiche dei vasi superficiali (derma papillare) sono caratterizzate da punti e globuli, quelle dei vasi profondi dalla loro struttura ad anello.
Anche il numero di trattamenti gioca un ruolo per quanto riguarda la resistenza: nei primi cinque, ci si può aspettare una diminuzione fino al 55%, mentre i trattamenti successivi mostrano un effetto sempre minore (diminuzione del 18% con altre cinque sedute).
Rimozione del tatuaggio: cosa è importante?
“Un tatuaggio è un ricordo che dura tutta la vita”, dice Heike Heise, MD, Düsseldorf. “I colori utilizzati variano, così come la dimensione delle particelle dell’inchiostro. In pratica, viene inserito in profondità nella pelle. Tutto questo rende la rimozione del tatuaggio laser una sfida”. I laser Q-switched a nanosecondi sono standard, ma richiedono un numero elevato di trattamenti e spesso non consentono una rimozione completa.
“Di conseguenza, ad un certo punto si raggiunge un limite con questi sistemi (laser Q-switched a nanosecondi come il laser a rubino 694 nm, il neodimio:YAG 1064/532 nm o l’alessandrite 755 nm), il che aumenta la necessità di nuovi dispositivi. I laser a picosecondi che sono arrivati sul mercato nel 2014 hanno rappresentato una tale innovazione”. Sono fondamentalmente indicati per la rimozione dei tatuaggi e del trucco permanente su tutti i tipi di pelle e su molti colori, come nero, blu scuro, marrone, viola, rosso, arancione e giallo. Con le diverse dimensioni delle particelle, funzionano meglio anche le diverse durate degli impulsi: i “pezzi di pigmento” di grandi dimensioni rispondono meglio alle durate degli impulsi più lunghe, mentre con il progredire del trattamento, i “pezzi” diventano sempre più simili a “briciole” e possono quindi essere affrontati molto bene con lunghezze d’onda più corte.
I miti e la loro spiegazione
“Ma dobbiamo anche sfatare diversi miti legati ai nuovi dispositivi”, ha spiegato l’esperto.
Mito – Tutti i colori possono essere trattati con il laser a picosecondi
Chiarimento:
- Finora, nessun sistema laser a picosecondi dispone di tre lunghezze d’onda.
- Non c’è la possibilità di trattare tutti i colori o tutte le tonalità della pelle con un unico dispositivo.
- Il trattamento di tutti i colori è possibile in presenza del laser ad alessandrite Picosure® (755 nm) e del laser Nd:YAG Enlighten™ (1064 e 532 nm, copre i colori più comuni dei tatuaggi).
- Ma: in genere la risposta è un po’ peggiore con i tatuaggi colorati.
Mito – Il laser a picosecondi lascia anche cicatrici e ipopigmentazione
Chiarimento:
- Incidenza significativamente inferiore di ipopigmentazione permanente, soprattutto nel tipo di pelle IV e V con il laser a picosecondi rispetto al laser a nanosecondi (soprattutto a 1064 nm).
Mito – Il nuovo picolaser è un laser freddo e quindi meno doloroso
Chiarimento:
- Sbagliato: i pazienti tollerano il trattamento, ma molti trovano il laser più doloroso del tatuaggio stesso (soprattutto nelle aree sensibili).
- È quindi necessaria una gestione del dolore (anestetici locali, Lidogel, FANS, raffreddamento).
Mito – Con il picolaser è necessario un terzo delle sedute
Chiarimento:
- Sbagliato: questa affermazione è solitamente troppo ottimistica.
- Il fatto è che sono necessarie meno sedute rispetto ai sistemi Q-switched, ma il numero di sedute è individualmente molto variabile, soprattutto con i tatuaggi multicolore.
Qual è la conclusione?
“I laser a picosecondi sono effettivamente più efficaci nell’esperienza clinica e ampliano le opzioni di applicazione (oltre alle estensioni tecniche pagate separatamente, come attacchi/aggiornamenti, eccetera). I costi di investimento sono molto elevati. Si tratta di dispositivi di fascia alta con elevati costi di manutenzione e riparazione. Per questi motivi, l’acquisizione è riservata agli studi e alle cliniche specializzate. Questo porta alla necessità di studi e scambi di esperienze: i confronti tra i sistemi precedenti e quelli nuovi avvengono ancora troppo raramente, il che è certamente dovuto anche alla situazione dei costi”, ha concluso il relatore.
PRP e laser ablativo frazionato
Il plasma ricco di piastrine (PRP) è un prodotto ematico autologo con un elevato contenuto di piastrine (contiene fattori di crescita e citochine che hanno effetti antinfiammatori e stimolanti la proliferazione, tra gli altri). “È fondamentale separare il PRP dagli eritrociti e dai leucociti il più possibile”, ha spiegato Hanno Pototschnig, MD, Monaco. “Perché questo minaccia effetti indesiderati dovuti alle proteasi rilasciate/attivate e ai radicali dell’ossigeno”.
Il possibile campo di applicazione del PRP è ampio, sia come terapia combinata che come monoterapia. Il Dr. Pototschnig ha citato alcune di queste aree di applicazione della medicina estetica (Tab. 2) e ha fatto riferimento a una revisione completa sull’argomento di Leo MS et al. pubblicata nel 2015 [1]. Ci sono anche indicazioni corrispondenti di un effetto additivo positivo del PRP nella cura delle ferite [2].
Bettina Rümmelein, MD, Presidente SGML, Kilchberg, ha approfondito la combinazione con la terapia laser – e qui in particolare i laser frazionati ablativi (AFXL). Bisogna distinguere due tecniche: Nella cosiddetta “somministrazione di farmaci supportata dal laser”, il PRP viene introdotto nella pelle attraverso la terapia laser frazionata, anziché tramite iniezione. Dopo il trattamento laser, può anche essere reiniettato e utilizzato come supporto per migliorare la guarigione della ferita o ridurre i tempi di inattività (ad esempio, con l’aiuto di una doppia siringa). In quest’ultimo processo vengono seguite le seguenti fasi di trattamento:
- Il prelievo di sangue avviene durante la fase di pre-anestesia (disinfezione, guanti, telo sterile).
- Centrifugazione della siringa
- Rimuovere con cautela la siringa e aspirare il plasma condizionato autologo (ACP) nello stantuffo interno della siringa doppia.
- La siringa interna è ora pronta per l’applicazione del PRP.
- Dopo il trattamento laser, il PRP determina un effetto di aumento della proliferazione e un risultato migliore dal punto di vista cosmetico, istologico e soggettivo e riduce i tempi di inattività.
“Prelevando e preparando il sangue durante la fase di pre-anestesia, non si perde tempo e dopo il trattamento laser frazionale, il PRP viene applicato in pochi minuti. Inietto nuovamente due terzi del PRP e massaggio il terzo rimanente nella pelle”, dice l’esperto. “La nostra esperienza è buona, sia dal lato dei medici che dei pazienti. Il PRP e il laser frazionale sono quindi una buona combinazione per il ringiovanimento della pelle”.
Una pubblicazione che confronta l’iniezione e l’applicazione topica di PRP (per le cicatrici atrofiche da acne) è stata realizzata da Gawdat HI et al. [3]. Si conclude che gli effetti positivi di entrambi i tipi di applicazione sono paragonabili, ma che il carico del paziente con l’applicazione topica è inferiore (punteggi di dolore significativamente più bassi).
Fonte: Congresso Laser SGML 2017, 19 gennaio 2017, Zurigo
Letteratura:
- Leo MS, et al: Revisione sistematica dell’uso del plasma ricco di piastrine nella dermatologia estetica. J Cosmet Dermatol 2015 Dec; 14(4): 315-323.
- Picard F, et al: La crescente evidenza dell’uso del plasma ricco di piastrine sulle ferite croniche diabetiche: una revisione e una proposta per un nuovo standard di cura. Wound Repair Regen 2015 Sep; 23(5): 638-643.
- Gawdat HI, et al: Plasma autologo ricco di piastrine: topico rispetto a intradermico dopo il trattamento laser frazionale ablativo ad anidride carbonica delle cicatrici atrofiche da acne. Dermatol Surg 2014 Feb; 40(2): 152-161.
PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(1): 30-32
