Cosa succede se vengono assunti due o più farmaci contemporaneamente? La risposta è: può esserci un aumento o una diminuzione degli effetti del farmaco. Questo è in parte tollerabile o addirittura auspicabile, ma nel peggiore dei casi porta a tossicità e al fallimento del trattamento. In occasione della 96esima riunione annuale dell’SGDV a Basilea, il tema è stato approfondito.
Secondo il PD Dr med Manuel Haschke, Ospedale Universitario di Basilea, la frequenza delle interazioni dipende dal rispettivo paziente e, naturalmente, dalla terapia. Nel settore ambulatoriale è circa il 2-6% dei pazienti, negli ospedali circa il 40-50%. “Le interazioni sono responsabili del 5-30% di tutte le reazioni avverse ai farmaci (Tab. 1)“, ha detto il relatore. “La maggior parte di essi potrebbe essere prevenuta perché le cause sono note. Un fattore di rischio per le interazioni è logicamente la polifarmacia, ma anche l’elevato numero di medici prescrittori, i nuovi farmaci e i farmaci ‘da banco’, cioè l’automedicazione. I cambiamenti – che si tratti dell’inizio di un nuovo farmaco, della combinazione o dell’interruzione – rappresentano sempre una situazione di rischio”.
Farmaci problematici
Per i farmaci con un range terapeutico ristretto (ad esempio, antiepilettici, anticoagulanti, immunosoppressori), le interazioni possono aumentare il rischio di insorgenza di effetti avversi. Inoltre, possono verificarsi interazioni problematiche se enzimi critici come CYP3A, CYP2C9, xantina ossidasi o MAO sono coinvolti in modo significativo nel metabolismo dei farmaci. Anche i farmaci che vengono escreti per via renale o bilaterale in forma invariata sono spesso interessati – lo stesso vale per quelli con un elevato legame proteico, in particolare i derivati della cumarina e le sulfoniluree.
I farmaci interagenti sono per lo più inibitori o induttori di enzimi importanti nel metabolismo dei farmaci o di trasportatori di farmaci. Anche l’elevato legame con le proteine (soprattutto dei farmaci antinfiammatori non steroidei) può favorire le interazioni.
La Figura 1 riassume i possibili effetti delle interazioni in una panoramica.
Divisione
Le interazioni farmacologiche possono essere descritte in tre modi diversi. Da un lato, ci sono le interazioni esterne all’organismo: le interazioni farmaceutiche (incompatibilità, ad esempio precipitazione nella soluzione di infusione). Le interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche si verificano all’interno dell’organismo. Le prime comportano una variazione della concentrazione sierica di uno o di entrambi i partner dell’interazione, mentre le seconde comportano un potenziamento o un’attenuazione reciproca dell’effetto senza una variazione della concentrazione sierica. Le interazioni possono coinvolgere tutti e quattro i processi farmacocinetici (ADME):
A: Assorbimento
D: Distribuzione
M: Metabolismo
E: Eliminazione.
Esempi di interazioni con l’assorbimento di farmaci sono riassunti nella Tabella 2.
“Sul metabolismo: importanti inibitori del CYP3A4 sono gli antifungini azolici come il ketoconazolo o l’itraconazolo, gli antibiotici come la claritromicina, gli inibitori della proteasi come il ritonavir o il saquinavir e, come è noto, il succo di pompelmo. Gli induttori del CYP3A4 sono, ad esempio, i classici farmaci antiepilettici come la carbamazepina, gli antibiotici come la rifampicina, gli NNRTI come la nevirapina o gli estratti di erba di San Giovanni. In combinazione con un farmaco come il midazolam, che viene metabolizzato dal CYP3A4, possono verificarsi interazioni rilevanti”, ha spiegato il relatore. “Gli inibitori e gli induttori del CYP3A4 hanno il potenziale di alterare notevolmente le concentrazioni plasmatiche di midazolam e quindi di diminuire o aumentare il suo effetto. Diventa necessario un aggiustamento del dosaggio”. Con gli inibitori, l’effetto inizia da pochi minuti a poche ore dopo l’inizio dell’inibizione e la fine dipende dalla sua emivita (inibitore reversibile) o dalla nuova formazione dell’enzima inibito (inibitore irreversibile). Con gli induttori, l’effetto inizia da tre a cinque giorni dopo l’inizio della terapia. L’induzione massima si raggiunge dopo circa due settimane. Dopo aver interrotto l’induttore, occorrono di nuovo circa due settimane prima che l’induzione non sia più rilevabile.
Interazioni farmacodinamiche – Biologici
Non esistono studi sistematici sulle potenziali interazioni con i biologici. Tuttavia, poiché di solito vengono somministrati per via parenterale e hanno percorsi di degradazione diversi rispetto ai cosiddetti “farmaci a basso peso molecolare”, le interazioni farmacocinetiche sono improbabili. Tuttavia, sono possibili effetti farmacodinamici (ad esempio, aumento dell’immunosoppressione, aumento delle infezioni).
Conclusione
“Le interazioni farmacologiche sono qualitativamente e quantitativamente significative, ma per lo più conosciute e quindi evitabili. Meccanismi comuni e importanti sono l’inibizione/induzione di enzimi e/o proteine di trasporto nei farmaci con un range terapeutico ristretto, nonché le interazioni farmacodinamiche (anche nei farmaci biologici). È necessaria una particolare cautela quando si cambiano le combinazioni di farmaci”, ha concluso il dottor Haschke.
Fonte: “Interazioni con i farmaci”, conferenza alla 96esima Riunione Annuale del SGDV, 4-6 settembre, Basilea.
PRATICA DERMATOLOGICA 2014; 24(5): 42-43
