Il termine dermatite atopica è stato introdotto nel 1933 per descrivere alcuni eczemi cronici, soprattutto nei bambini, al fine di sottolineare il loro legame con le malattie allergiche come l’asma e il raffreddore da fieno. Da allora, questa denominazione è stata adottata in tutto il mondo, almeno dagli specialisti. I pazienti e anche il linguaggio generale utilizzano piuttosto il semplice termine di neurodermite o ancora più semplicemente di eczema, per cui le parole eczema e dermatite sono, tra l’altro, sinonimi. In Francia, il termine eczema costituzionale è stato utilizzato per molto tempo, anche se va detto che anche questa espressione non è immediatamente comprensibile. Infine, è stato rilevato che questa dermatite o eczema non sempre soddisfa i criteri di una malattia atopica, che sono essenzialmente un risultato positivo nel test intradermico e un aumento delle IgE circolanti. Per questo motivo, si iniziò a parlare di “dermatite atopiforme” o “dermatite atopica intrinseca”, termini tecnici che, tuttavia, rimanevano sconcertanti per i non specialisti. Forse sarebbe meglio parlare di eczema infantile. Tutti lo capirebbero. Ma è difficile cambiare le abitudini: Gli articoli scientifici e i testi ufficiali parlano della dermatite atopica e noi lo faremo per lei qui – almeno per ora.
L’atopia è la predisposizione genetica familiare a sviluppare reazioni immunologiche eccessive di tipo immediato.
Questa reattività è caratteristica per quanto riguarda gli stimoli antigenici e l’espressione umorale e cellulare. Gli stimoli, gli antigeni, che nel presente contesto sono preferibilmente chiamati allergeni o atopeni, non sono sostanze non fisiologiche come farmaci o tossine. Si tratta piuttosto di proteine presenti nel nostro ambiente quotidiano. Ne sono un esempio gli acari della polvere, a cui nessuno può sfuggire, i peli degli animali domestici, i pollini delle piante che ci circondano e il latte e le uova, che sono alcuni dei nostri alimenti più comuni.
Il modo in cui gli allergeni presenti nell’ambiente entrano in contatto con il nostro sistema immunitario è altrettanto comune: attraverso l’aria che respiriamo, attraverso il cibo che mangiamo e attraverso la pelle, se è insolitamente permeabile.
Le immunoglobuline coinvolte
La reattività atopica, a sua volta, è speciale: mette in gioco una rara classe di immunoglobuline, le IgE. Le IgE sono prodotte dai linfociti B. Questo avviene sotto l’influenza di una classe di linfociti T specializzata nelle reazioni immunitarie di tipo allergico, nota come TH2. Le molecole effettrici di questo processo sono l’interleuchina 4, 5 e 13. Alcuni polimorfismi genetici che influenzano queste citochine e i loro recettori, compreso quello dell’interleuchina 4, rendono i soggetti particolarmente suscettibili alla dermatite atopica. Le IgE circolano nel sangue in quantità molto ridotte.
Piuttosto, si trovano nei tessuti. Si legano a recettori specifici situati sulla superficie di alcune cellule, come gli eosinofili o i basofili. È questo legame che mette in moto la reazione allergica. Nel corso della dermatite atopica, i recettori IgE si trovano sulle cellule di Langerhans epidermiche, che presentano gli allergeni al sistema linfatico.
L’importanza di un aumento delle IgE
Quando alla fine degli anni ’60 furono scoperte le IgE (immunoglobuline E), si pensò che ora avessimo un esame del sangue per diagnosticare le allergie. In presenza di un eczema di causa sconosciuta, per esempio, un normale
Il valore ematico delle IgE può escludere l’eczema atopico, mentre un valore elevato può confermarlo. Purtroppo, queste aspettative hanno dovuto essere ridimensionate.
I risultati falsi positivi o falsi negativi sono troppo numerosi perché questo test possa essere considerato affidabile. Per lo stesso motivo, i test cutanei per diagnosticare le reazioni allergiche di tipo immediato non rappresentano un progresso nella diagnosi dell’eczema.
Restrizione degli allergeni: una misura discussa ma discutibile
Se non sono disponibili test immunologici affidabili per la diagnosi, l’eczema può essere alleviato almeno eliminando alcuni allergeni? Questa idea sembra promettente. Se un paziente sviluppa orticaria dopo il trattamento con penicillina, dovrebbe essere sufficiente interrompere la somministrazione di penicillina per evitare che si verifichi. Di conseguenza, bandendo la forfora di gatto dall’ambiente di un bambino atopico che è risultato positivo al test, si dovrebbe essere in grado di far scomparire l’eczema o almeno di alleviarlo. Tuttavia, la questione è molto più complicata. Nel caso della dermatite atopica, i test positivi provano solo una costituzione atopica e non che l’eczema sia una reazione allergica alla forfora di gatto. Quindi, dopo numerosi studi clinici su larga scala, si è negli ultimi anni ha iniziato a rinunciare completamente alle misure di prevenzione degli allergeni o, più in generale, alle misure di modifica dell’ambiente. L’elenco delle speranze infrante è lungo: per quanto riguarda l’alimentazione, i cambiamenti nel latte non portano nulla, a meno che non siano motivati da problemi digestivi; i probiotici si sono rivelati alla fine inefficaci, nonostante le prove iniziali promettenti. Solo pochissimi ospedali eseguono test di provocazione in doppio cieco (dopo una precedente dieta di eliminazione), che sono gli unici mezzi diagnostici in grado di dimostrare la relazione causale tra un alimento e l’insorgenza dell’eczema. Gli studi sull’allattamento al seno e sulla diversificazione alimentare precoce hanno mostrato risultati contraddittori.
Anche se l’allattamento al seno è solitamente consigliato, non si può assicurare che il bambino si salverà dall’eczema in seguito. Per quanto riguarda gli allergeni respiratori, i numerosi studi condotti negli ultimi anni non permettono di concludere che le misure di astinenza abbiano un effetto positivo sulla dermatite atopica. Questo riguarda soprattutto l’eczema causato dalla polvere o dagli animali domestici.
La dermatite atopica è una malattia dell’epidermide.
Da tempo si sa che l’eczema non è l’unica anomalia della dermatite atopica. Molto spesso, c’è anche una secchezza della pelle chiamata xerosi atopica, oltre ad altri segni che sono considerati criteri secondari della dermatite atopica. Il vero significato di questa secchezza cutanea atopica è stato chiarito nel 2006, quando un team di genetisti scozzesi è riuscito a dimostrare che le mutazioni nel gene che codifica per la proteina filaggrina sono un fattore predisponente per lo sviluppo della dermatite atopica.
La filaggrina è una proteina il cui nome deriva dalla sua funzione, che è l’aggregazione reciproca dei filamenti di cheratina nei cheratinociti dello strato granuloso. Successivamente, la filaggrina viene scomposta in piccole molecole idrofile, che sono coinvolte nell’idratazione dello strato corneo. In questo modo, la filaggrina è importante contemporaneamente per la cheratinizzazione, cioè l’ultima fase del processo di differenziazione dell’epidermide, e per l’idratazione della pelle. La mancanza completa di filaggrina caratterizza l’ittiosi vulgaris, la più comune delle ittiosi ereditarie. Inoltre, la relazione tra le due malattie dell’ittiosi vulgaris e della dermatite atopica è stata portata alla luce studiando le famiglie di pazienti affetti da ittiosi con dermatite atopica concomitante.
Dalle anomalie epidermiche… alle anomalie immunologiche
Questa scoperta ha stimolato numerosi lavori(1) che hanno confermato la frequente presenza di mutazioni della filaggrina nei pazienti con dermatite atopica. È stato anche dimostrato che tale deficit di filaggrina è caratteristico dei casi gravi di dermatite atopica e soprattutto dei casi di dermatite atopica associati all’asma. Il meccanismo della relazione tra il deficit di filaggrina e l’asma è stato chiarito da esperimenti animali sui topi:
A causa delle malformazioni epidermiche Gli allergeni dell’aria ambiente possono penetrare nello strato corneo e stimolare le cellule dendritiche dell’ epidermide e del derma, innescando la sensibilizzazione alle IgE. L’epidermide atopica non è solo carente di filaggrina: Altre proteine che svolgono un ruolo nel processo di cornificazione, come i Loricrin, che è il componente principale dell’involucro cornificato dei corneociti, oppure la Claudine, che assicurano la coesione (giunzioni strette) dei cheratinociti, sono anche insufficientemente disponibili. Alcune proteasi lavorano in modo eccessivo, il che porta contemporaneamente alla formazione di squame e infiammazioni. Diventa quindi comprensibile il motivo per cui la secchezza della pelle e l’infiammazione dell’eczema sono presenti contemporaneamente.
Infine, i lipidi intercellulari dell’epidermide hanno una composizione anomala, con una carenza di acidi grassi della classe omega-6. Alla luce dei risultati del lavoro svolto, queste anomalie epidermiche assumono un nuovo significato: nel modello tradizionale di spiegazione della dermatite atopica, l’infiammazione immunologica causa lesioni dell’epidermide, eczema e secchezza cutanea. Nel modello più recente, le malformazioni epidermiche sono considerate originali e scatenano l’eczema infiammatorio, con o senza coinvolgimento immunologico.
Questi due diversi modi di vedere le cose possono certamente essere combinati. Pertanto, è stato proposto un concetto completo in cui la dermatite atopica è principalmente una malattia dell’epidermide, ma anche un problema immunologico – con allergeni esogeni e stafilococchi innaturalmente numerosi presenti sulla pelle – e infine una malattia autoimmune in cui l’infiammazione si auto-perpetua, con conseguente eczema cronico (2).
Un nuovo concetto di carriera atopica
Queste scoperte gettano nuova luce sul concetto di carriera atopica. Questo concetto è stato proposto per sottolineare il fatto che le varie manifestazioni atopiche si susseguono nel corso della vita: La dermatite atopica inizia nei primi mesi di vita; l’allergia alimentare si manifesta nei primi due anni di vita; l’asma si manifesta nell’infanzia e la rinocongiuntivite allergica nei giovani adulti. Il concetto di carriera atopica è controverso. Da un lato, è stato dimostrato che la tendenza alla broncocostrizione negli asmatici tardivi esiste fin dalla nascita, indipendentemente dalla presenza o meno della dermatite atopica. D’altra parte, non è consigliabile invocare il pericolo dell’asma nei bambini, solo pochi dei quali alla fine svilupperanno effettivamente l’asma.
Si può prevenire la sensibilizzazione respiratoria?
Tuttavia, la scoperta del ruolo delle malformazioni epidermiche apre nuove prospettive: Secondo dati convincenti, l’origine della sensibilizzazione respiratoria risiede nella penetrazione transepidermica degli allergeni dall’aria. Si può quindi sperare che la sensibilizzazione respiratoria possa essere prevenuta trattando la secchezza cutanea atopica con emollienti.
Un trattamento complesso
La dermatite atopica deriva quindi da una complessa interazione di geni – geni del sistema immunitario e geni delle proteine epidermiche – e fattori ambientali specifici della pelle, dell’aria e della dieta. Purtroppo, i geni non possono essere influenzati ed è stato dimostrato che l’ipersensibilità atopica può essere influenzata solo in minima parte da cambiamenti nell’ambiente. Tuttavia, le nuove scoperte forniscono la base razionale per una strategia di trattamento la cui efficacia è ben consolidata. Questo trattamento, che sembra semplice in teoria, è in realtà complesso. Pertanto, deve essere adattato alle circostanze di ogni singolo paziente e prendere in considerazione anche i fattori personali, familiari e psicologici come parte di un approccio completo.
Correzione dell’anomalia epidermica
Tutti gli esperti concordano sul fatto che l’uso di emollienti deve essere la base della terapia per ogni paziente con dermatite atopica. L’applicazione regolare di un emolliente porta a un rafforzamento degli elementi strutturali dello strato corneo e ne migliora la funzione. Il termine funzione barriera si riferisce al compito principale dell’epidermide, che è quello di garantire l’integrità dell’organismo e, in particolare, di impedire efficacemente la penetrazione di allergeni e microrganismi dall’ambiente.
La funzione barriera viene quantificata in laboratorio misurando la perdita di acqua transepidermica (TEWL) o misurando direttamente il contenuto di umidità della pelle (corneometria). Tuttavia, questi test non vengono eseguiti in clinica. Piuttosto, per semplicità, si presume che la pelle liscia ed elastica abbia una normale funzione di barriera. Un’epidermide così ben idratata contrasta anche la penetrazione degli stafilococchi.
che sono eccezionalmente presenti sull’epidermide atopica. Questa colonizzazione con gli stafilococchi dimostra l’insufficienza dei meccanismi dell’immunità innata, che normalmente costituiscono la prima linea di difesa dell’epidermide contro le infezioni. Il ruolo degli stafilococchi nella dermatite atopica è poco conosciuto. I focolai di infezione sono relativamente rari. Si sospetta che gli stafilococchi abbiano una funzione immunologica nel senso di un “superantigene” e siano quindi coinvolti nell’innesco di episodi infiammatori. I possibili benefici dell’uso di antisettici e antibiotici sono ancora controversi.
Trattamento dell’infiammazione e delle sue conseguenze
Il trattamento della xerosi atopica con l’applicazione quotidiana di emollienti è essenziale. Riduce la frequenza e la durata degli episodi di dermatite atopica, ma non può sopprimerli completamente. In caso di eczema acuto e pruriginoso, la terapia locale con corticosteroidi è inevitabile e benefica. Il trattamento locale con corticoidi è certamente il più efficace di tutte le terapie dermatologiche, ma anche il meno conosciuto. Questo nonostante il fatto che la loro implementazione sia semplice, la loro efficacia sia notevole e gli effetti collaterali possano essere praticamente esclusi, a condizione che vengano applicati correttamente. A partire dai due anni di età, può essere somministrato anche un trattamento con tacrolimus topico. I corticosteroidi orali non hanno praticamente alcun ruolo nella terapia della dermatite atopica. Portano rapidamente a una dipendenza dalla quale è difficile trovare una via d’uscita. D’altra parte, per ripetere, i corticosteroidi locali sono efficaci e sicuri.
I benefici degli antistaminici H1 sono stati studiati in numerosi articoli. L’esperienza clinica riconosce il suo potenziale per il trattamento della dermatite atopica. Tuttavia, non influiscono sull’infiammazione atopica, nel cui sviluppo l’istamina non gioca un ruolo importante. Si ritiene che gli antistaminici possano essere utili soprattutto per il loro effetto antiprurito..
Ascoltare e informare
Certamente, la dermatite atopica è principalmente una malattia dell’ epidermide. Tuttavia, a causa della sua cronicità e dell’intensità del prurito, può anche provocare conseguenze generalizzate, talvolta di natura grave: I primi e più importanti sono i disturbi del sonno, che sono causati dal prurito e hanno un effetto negativo sull’intera attività quotidiana del bambino e dei suoi genitori. Le scale di valutazione della qualità della vita, che misurano l’impatto generale, psicologico e sociale delle malattie croniche, mostrano che questo impatto è notevole nel caso della dermatite atopica.
La determinazione di questa misura generale dovrebbe essere effettuata in tutti i pazienti. Nella maggior parte dei casi, si può ottenere un miglioramento sufficiente con un trattamento standard ben eseguito. Questo trattamento standard richiede diverse consultazioni e un ascolto attento. Tuttavia, per alcuni pazienti è necessario fare di più. È qui che entrano in gioco le strutture che offrono un’assistenza più intensiva. Le Spa svolgono questo compito in modo efficiente, combinando l’idroterapia, il trattamento dermatologico intensivo e l’educazione del paziente. Recentemente, i centri di dermatologia hanno iniziato a offrire workshop o a creare scuole dedicate al tema della dermatite atopica. Queste strutture permettono di offrire un’assistenza intensiva, informazioni sulla malattia e formazione per una cura adeguata. Per alcune famiglie, questi servizi sono insostituibili e le aiutano a trovare la via d’uscita da situazioni apparentemente irrisolvibili.
Sommario
Questa panoramica degli elementi più importanti della fisiopatologia della dermatite atopica fa capire perché questa malattia è così importante nella ricerca e nella pratica dermatologica. Il punto di partenza è un deficit strutturale dello strato corneo, lo strato situato sulla superficie della pelle, la cui straordinaria importanza è stata riconosciuta solo di recente. Dopo di che, tutto interferisce: La xerosi provoca prurito, infiammazione, grattamento, infezioni e sensibilizzazione generale. Il prurito provoca una notevole compromissione funzionale, deprime l’umore, mette a dura prova la vita quotidiana e causa sofferenza personale e familiare. Tutte queste condizioni possono essere alleviate migliorando la funzione epidermica?
