Al quarto congresso JHaS a Thun, Niklaus Labhardt, MD, Liestal, ha parlato dei souvenir di viaggio nella medicina di famiglia. In particolare, ha affrontato il tema della febbre dengue, che è in aumento in tutto il mondo e, in combinazione con le complicazioni emorragiche, può avere conseguenze pericolose se non viene trattata. Anche l’infezione acuta da HIV e, naturalmente, la malaria devono essere sempre prese in considerazione per i viaggiatori che tornano a casa.
Il Dr. med. Niklaus Labhardt, Liestal, ha introdotto il problema con un caso di studio: Una donna di 33 anni torna in Svizzera dopo un tour di due settimane a Giava seguito da un soggiorno di sei giorni a Bali con un forte dolore alla schiena nella regione lombare e una leggera eruzione maculare sul dorso di entrambi i piedi. Il giorno prima del viaggio di ritorno, avverte una cefalea persistente e pronunciata, che si sposta dal frontale su entrambi i lati all’occipitale. Appena arrivo a casa, la febbre sale rapidamente (>39 gradi e brividi). Con questo, ora si presenta al medico. Ha la sensazione che le articolazioni dei gomiti e delle ginocchia siano gonfie, e sente anche un forte dolore a entrambe le anche. L’anamnesi medica rivela che ha subito numerose punture di zanzara e non ha preso la profilassi antimalarica. Lo stato mostra una congiuntivite discreta bilaterale. La cosiddetta “goccia spessa” è negativa per tre volte.
“Quali sono le diagnosi più comuni di febbre dopo un soggiorno ai tropici? Nella maggior parte dei casi, la diagnosi rimane poco chiara (22%), seguita da malaria (21%), diarrea (15%), condizioni respiratorie (14%) e dengue (6%) [1]. I risultati della sierologia per leptospire, chikungunya e rickettsia erano negativi in questo paziente. Per la dengue, i valori delle IgM e delle IgG erano negativi, ma l’antigene (“proteina non strutturale 1″, NS1) era positivo. Quindi la diagnosi è stata di infezione acuta da dengue”, ha spiegato il dottor Labhardt.
Febbre dengue: una malattia conquista il mondo
La febbre dengue è trasmessa dalla zanzara tigre egiziana (Stegomyia aegypti, ex Aedes aegypti) principalmente al mattino e nel tardo pomeriggio. Si tratta di un antropofilo, cioè che preferisce le città “volantino nervoso”, che morde varie persone più volte. Esistono quattro tipi di virus della dengue; l’immunità è specifica per il tipo e di lunga durata. Un totale di 2,5 miliardi di persone nel mondo vive in aree a rischio di dengue (trasmissione Asia > America Latina > Africa), causando 50-100 milioni di casi all’anno. 500.000 di loro devono essere ricoverati in ospedale, soprattutto bambini.
“Nel 21° secolo, si prevede che la dengue diventerà sempre più un problema di salute per l’intera umanità, invece che solo per i Paesi tropicali, come si pensava in precedenza. Casi autoctoni di febbre dengue sono già stati documentati in Francia e in Croazia. La zanzara tigre sta anche penetrando sempre più a nord, attraverso le Alpi, in Svizzera”, afferma il dottor Labhardt. Esistono tre manifestazioni: la forma lieve, atipica (febbre indifferenziata, più comune nei bambini), la forma classica e quella emorragica (di solito con infezione secondaria da parte di un altro sierotipo). I sintomi della forma classica sono:
- Febbre alta
- Ingrossamento dei linfonodi
- Cefalea (retro-orbitale, con movimenti oculari)
- Mialgie e artralgie
- Iperestesia (ad esempio, getto della doccia)
- Sintomatologia del gastrointestinale
- Possibilmente sintomi respiratori
- Esantema, spesso non spettacolare (rossore generalizzato nei primi due giorni, eruzione cutanea simile al morbillo dal terzo al quinto giorno).
Il laboratorio di solito mostra leucopenia, trombocitopenia e aumento delle transaminasi.
Se si verificano complicazioni emorragiche, di solito si verificano quando la febbre si interrompe, da tre a cinque giorni dopo la comparsa dei sintomi. Il laboratorio mostra poi una grave trombocitopenia e transaminasi elevate. Clinicamente tipici sono petecchie, emorragie spontanee, dolore addominale e deterioramento delle condizioni generali fino allo shock.
Si verificano anche versamenti pleurici, ascite ed edema della cistifellea. È quindi importante seguire clinicamente i pazienti con febbre dengue acuta anche dopo che si sono ripresi dalla febbre. I fattori di rischio per la febbre emorragica di dengue (DHF) sono riassunti nella Tabella 1.
Opzioni di trattamento e diagnosi differenziali
Il trattamento è sintomatico. I FANS dovrebbero essere evitati. La prognosi per la forma classica è buona (convalescenza spesso prolungata), per la DHF meno (senza terapia la mortalità arriva al 50%, con la terapia nei Paesi industrializzati <1%).
Una possibile diagnosi differenziale alla dengue è la chickungunya (trasmissione da uomo a uomo attraverso le zanzare Aedes). Clinicamente, la malattia si presenta con febbre alta da due a cinque giorni, poliartralgia massiccia (“malattia delle ossa che si rompono”) e un esantema intorno al terzo giorno in oltre il 50% dei pazienti. Il laboratorio mostra linfopenia e trombocitopenia. Le complicazioni sono molto rare.
Infezione acuta da HIV e malaria
“Passiamo ora all’infezione acuta da HIV. A questo proposito, va detto in ogni caso che un test HIV fa parte della valutazione di ogni viaggiatore che torna con la febbre. In caso di sindrome di sieroconversione acuta, la maggior parte degli esperti oggi raccomanda l’inizio immediato del trattamento: la terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART) precoce abbassa rapidamente la carica virale e quindi l’infettività e probabilmente migliora la prognosi a lungo termine”, ha riassunto il dottor Labhardt. Per il medico di base, questo significa che in caso di sindrome di sieroconversione acuta, è necessario consultare immediatamente uno specialista dell’HIV.
Ogni anno vengono segnalati circa 216 milioni di episodi di malaria in tutto il mondo, l’81% dei quali si verifica in Africa. È qui che si verifica la maggior parte dei decessi. In Svizzera, il numero di casi di malaria segnalati è in calo. I migranti che vivono qui e che visitano i loro amici e parenti in Africa sono il gruppo più a rischio. Sono meno propensi a consultare un consulente di viaggio e quindi meno propensi ad assumere la profilassi (ad esempio Malarone®, Supracycline®, Mephaquin®) .
“Purtroppo, non ci sono ancora sintomi o risultati di esami clinici che ci permettano di diagnosticare o escludere la malaria”, dice il dottor Labhardt. Il gold standard per la diagnosi della malaria rimane la “goccia spessa”. In assenza di competenze in microscopia, il test rapido della malaria combinato con lo striscio di sangue può essere utilizzato in caso di emergenza per escludere la malaria grave fino a quando la “goccia spessa” non può essere valutata da una persona esperta. Il trattamento della malaria non complicata è con Riamet® (4 tbl. 2× tgl. [D1] e 4 tbl. 1× tgl. [D2 und 3]) o Malarone® (4 tbl. 1× al giorno per tre giorni).
Fonte: “Contagioso o repellente, in ogni caso virulento: i souvenir di viaggio nello studio del medico di famiglia”, seminario al congresso JHaS, 5 aprile 2014, Thun
Letteratura:
- Wilson ME, et al: Febbre nei viaggiatori rimpatriati: risultati della rete di sorveglianza GeoSentinel. Clin Infect Dis 2007 Jun 15; 44(12): 1560-1568.
SPECIALE CONGRESSO 2014; 5(2): 18-19
