La medicina laser è una seria aggiunta al nostro campo e ci ha dato innumerevoli opzioni terapeutiche che prima non avevamo. Richiede una seria formazione di base e un regolare aggiornamento. Bisogna distinguere le idee dalle innovazioni, i flop dalle potenti opportunità. Solo un medico ben preparato può distinguere in questo caso. Lo scambio onesto e l’assegnazione reciproca dei pazienti tra colleghi serve al bene dei nostri pazienti, perché non possiamo acquistare tutti i dispositivi, anche se l’industria vorrebbe che lo facessimo.
A mio parere, la medicina laser sta subendo una trasformazione. Alcuni colleghi si affidano completamente alla tecnologia laser, altri abbandonano completamente questo campo per motivi economici e probabilmente anche perché i risultati ottenuti non soddisfano le loro aspettative.
I moderni dispositivi laser sono altamente specializzati e adatti solo a indicazioni e soluzioni di problemi molto specifici. Nonostante le piattaforme già versatili, un dispositivo non è ancora sufficiente. I giovani colleghi devono calcolare bene l’investimento nel laser. L’investimento è molto elevato rispetto alle terapie convenzionali. La concorrenza dei dilettanti che utilizzano il laser, ad esempio i tatuatori o gli estetisti, è grande e fa pressione sul prezzo. I clienti sono critici e confrontano le offerte.
Nel frattempo, esistono molti buoni libri e informazioni specialistiche sui laser. Pertanto, le domande che mi vengono poste non sono per lo più di natura tecnica, ma riguardano piuttosto altri fattori determinanti per gli aiuti alla decisione di acquisto. Pertanto, dopo 18 anni di esperienza con la medicina laser e dopo aver fondato studi in Germania e in Svizzera, vorrei condividere con lei alcune valutazioni personali.
Quando vale la pena investire nel laser e quando no?
Fondamentalmente, ogni specialista dovrebbe considerare il laser come uno strumento per le diagnosi e le indicazioni che appartengono realmente al suo campo di competenza, cioè che conosce bene (anche i metodi alternativi di trattamento).
In dermatologia, vengono offerti i seguenti campi di trattamento:
- Rialzi cutanei indesiderati come cheratosi seborroiche, fibromi, xantelasma e verruche
- Cambiamenti cutanei pigmentati (senza nevi), ad esempio tatuaggi, melasma, lentiggini, cheratosi seborroiche piane
- Trattamenti vascolari, ad esempio teleangectasie, vene a ragno, nevo flammeo, lago venoso
- Riduzione permanente dei capelli (per motivi medici o estetici) per il seno pilonidale, l’acne inversa, i pili recurvati
- Tutte le cicatrici (ad esempio cicatrici da acne, cicatrici da incidenti, cicatrici chirurgiche) e le strie distensae
- Rassodamento della pelle.
In sostanza, deve valutare se desidera utilizzare il laser solo occasionalmente per determinate indicazioni o se la medicina laser deve diventare un punto focale della sua attività. Nel primo caso, un laser a erbio e un laser KTP possono coprire circa il 60% delle indicazioni. L’acquisto di una piattaforma combinata è allettante, in quanto offre al principiante una moltitudine di possibilità di applicazione, ma preferisco invece un portafoglio ben selezionato di dispositivi individuali. Se un sistema è ben consolidato, il medico definirà alcuni trattamenti delegabili. Ora è possibile che si verifichino prenotazioni doppie nella somministrazione o che il dispositivo venga bloccato quando sarebbe necessario per il medico.
Se un’unità combinata è difettosa, diversi trattamenti vengono sempre annullati allo stesso tempo e il danno economico è notevole. Idealmente, ogni unità dovrebbe trovarsi in una stanza propria, in modo da evitare collisioni tra le stanze, consentire un uso parallelo, semplificare l’amministrazione e preparare e seguire i pazienti con minore pressione di tempo.
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Rialzi indesiderati della pelle
I rialzi cutanei vengono discussi in quasi tutti gli screening del cancro della pelle. Se alla domanda “È qualcosa di pericoloso?” si risponde con un “no”, di solito il paziente desidera comunque che venga rimosso. Naturalmente, queste rimozioni esteticamente indicate sono possibili con vari metodi. A seconda della diagnosi, si ricorre a curettage, rasatura, taglio a forbice, crioterapia o escissione. Un’ablativa a COIl 2-laser o il laser ad erbio non sono quindi assolutamente necessari per il trattamento, vista la moltitudine di altre opzioni, ma di solito sono i mezzi di prima scelta. Per lo xantelasma, il laser ablativo è senza dubbio l’unica opzione di trattamento valida (Fig. 1).
Pertanto, se si decide di non utilizzare un laser ablativo, si dovrebbe, nel senso della ‘best practice’, indirizzare i propri pazienti a un collega che dispone di questa apparecchiatura.
Lesioni cutanee pigmentate
In questo caso, la prima scelta è un cosiddetto laser Q-switched, che ci pone di nuovo di fronte a un problema. Le lentiggini possono essere trattate in modo eccellente con un laser Ruby Q-switched o un laser Nd:YAG convertito alla lunghezza d’onda di 532 nm. Per i tatuaggi neri e il melasma, è necessario un laser Nd:YAG Q-switched. I tatuaggi rossi vengono rimossi al meglio con un laser Nd:YAG con una lunghezza d’onda di 532 nm, mentre quelli turchesi e verdi richiedono un laser a picosecondi, disponibile solo in pochi casi a causa dell’elevato prezzo di acquisto (Fig. 2 e 3).
Gli studi laser più grandi di solito dispongono di più di una tecnologia laser.
Trattamenti vascolari
Un classico modello entry-level è il laser KTP (potassio titanil fosfato), che può essere utilizzato per trattare sufficientemente i vasi sottili, soprattutto nella zona del viso. Per i vasi più grandi, come le vene del ragno viola o i laghi venosi, tuttavia, questo non è sufficiente ed è necessario un laser Nd:YAG a impulsi lunghi, che deve essere appreso con attenzione, in quanto può anche causare un notevole danno tissutale aspecifico con conseguente cicatrizzazione.
Per l’eritema bidimensionale come nella rosacea, ma anche per le anomalie congenite come il nevo flammeo, un dispositivo IPL o un laser a coloranti possono fare un buon lavoro (anche in questo caso, però, c’è il rischio di cicatrici se usato in modo improprio, fig. 4).
Quindi, se si vuole coprire l’intero campo dei trattamenti vascolari, occorrono tre dispositivi diversi.
Riduzione permanente dei capelli
Anche se le sembrerà strano, le consiglio di inserire questo campo di indicazione per ultimo. Da un lato, oggi esiste un gran numero di dispositivi domestici e, dall’altro, questo trattamento è molto spesso offerto dai saloni di bellezza. La pressione sui prezzi è notevole e il trattamento richiede molto tempo. O si eseguono questi trattamenti da soli o si ha bisogno di un collaboratore qualificato, che deve anche essere ben pagato. Sconsiglio vivamente l’epilazione laser da parte di personale non qualificato, in quanto le ustioni si manifestano solo dopo un certo ritardo, ma possono causare a lei, come medico, molti più problemi per un periodo di tempo più lungo (Fig. 5 e 6).
Il laser ad Alessandrite è lo standard d’oro, ma purtroppo non è adatto ai tipi di pelle scura e alla pelle abbronzata. I laser Nd:YAG o i laser a diodi sono adatti a questo scopo, se necessario anche in combinazione con la radiofrequenza. I dispositivi IPL sono un’altra opzione. Tuttavia, questi sono molto comuni tra le estetiste, richiedono molto tempo e non si può dire che abbiano pochi effetti collaterali.
Cicatrici
Le cicatrici sono un’indicazione eccellente, anche perché i pazienti con cicatrici sono normalmente estremamente grati per qualsiasi miglioramento. Con i chirurghi e i medici di base, può costruire una buona base di referenze per i pazienti con cicatrici. I fondi di assicurazione contro gli infortuni e talvolta anche i fondi di assicurazione sanitaria spesso concedono crediti di costo su richiesta. Con le cicatrici, sono sempre necessari diversi trattamenti. Anche se si vedono miglioramenti molto rapidamente, i pazienti amano tornare fino a dieci volte, sapendo che sono ancora possibili ulteriori miglioramenti.
A seconda del tipo di pelle e di cicatrice, uno o l’altro dispositivo può ottenere risultati migliori. Unlaser CO2 frazionato è un ‘must’, i sistemi di radiofrequenza frazionati o il microneedling con radiofrequenza possono arricchire lo spettro di trattamento (Fig. 7).
Rassodamento della pelle
Il fattore decisivo è soprattutto la natura del medico. Dovrebbe chiedersi se le piace o meno vendere. Questo perché il tightening cutaneo è un servizio puramente autopagante. Esistono diversi metodi per farlo, alcuni dei quali ottengono risultati molto buoni. Tuttavia, bisogna essere consapevoli: Non ci sarà mai un buon risultato per un paziente dismorfofobico! E chiunque offra un rafforzamento della pelle, il cosiddetto anti-age, dovrà certamente avere a che fare con alcuni pazienti dismorfofofobici. Bisogna essere preparati a questo. I metodi di rassodamento della pelle con i sistemi laser frazionali possono essere combinati particolarmente bene con le iniezioni di tossina botulinica e i trattamenti filler. In questo modo si ottengono risultati migliori, più naturali e duraturi, che a loro volta contribuiscono a costruire la reputazione di uno studio. Se vuole entrare in questo campo, ha bisogno di una formazione particolarmente completa.
In generale, è importante una chiara politica dei prezzi. Per questo, le consiglio di studiare bene il mercato e di scambiare idee con colleghi già esperti.
Osservazioni conclusive
In conclusione, tra i sistemi laser presenti sul mercato, illaser CO2 frazionale è quello più ampio e meglio studiato. Non sono disponibili dati altrettanto completi sui nuovi metodi di applicazione, come la radiofrequenza frazionata, il microneedling con radiofrequenza o gli ultrasuoni focalizzati. Una raccomandazione finale non è quindi possibile per me.
Si tratta, ovviamente, solo di un’opinione personale, che non pretende in alcun modo di essere neutrale. Anche se si basa sull’esperienza con una trentina di sistemi laser diversi, rimane una considerazione individuale.
PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(4): 32-35
