La moderna gestione della spondiloartrite assiale

Per i pazienti con spondiloartrite assiale (axSpA), per i quali la terapia con farmaci antinfiammatori non steroidei non è stata efficace, oggi sono disponibili diversi principi attivi appartenenti alle classi di sostanze dei biologici e degli inibitori JAK. Oltre all’efficacia, un importante criterio di selezione è il profilo di sicurezza del DMARD. Inoltre, si devono prendere in considerazione le preferenze del paziente. Le raccomandazioni ASAS-EULAR forniscono anche indicazioni su come procedere quando si cambia terapia.

Al Meeting annuale dell’EULAR di quest’anno, esperti di fama hanno discusso le ultime scoperte sulla diagnosi e sul trattamento della spondiloartrite assiale (axSpA). L’AxSpA è una malattia infiammatoria della colonna vertebrale di tipo reumatico che può essere accompagnata da varie manifestazioni muscolo-scheletriche ed extrascheletriche [1]. Il sintomo principale dell’axSpA è il dolore infiammatorio alla schiena. Il work-up diagnostico comprende la radiografia e la risonanza magnetica della colonna lombare (LS) e delle articolazioni sacroiliache, nonché uno screening di laboratorio che include i marcatori infiammatori (VES, CRP) e il test per l’HLA-B27 [2]. Oltre alle manifestazioni extra-articolari, l’anamnesi deve includere anche l’esplorazione degli stress psicosociali/lavorativi. I criteri di classificazione ASAS (“Assessment of SpondyloArthritis International Society”) sono stati stabiliti per confermare la diagnosi (Fig. 1) [3]. Questi richiedono una prova obbligatoria dell’HLA-B27; un ulteriore criterio è la sacroileite rilevabile con la diagnostica per immagini. I pazienti senza alterazioni strutturali sono definiti come SpA assiale non radiografica, mentre i pazienti con alterazioni strutturali nelle articolazioni sacroiliache sono classificati come affetti da spondiloartrite anchilosante (spondilite anchilosante). Oltre ai risultati dell’esame clinico, della diagnostica per immagini e di laboratorio, per registrare l’attività della malattia sono disponibili il BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) e il più recente ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score), che si basa su alcune domande del BASDAI e include la CRP [4–7]. L’attività della malattia deve essere controllata a intervalli regolari – di solito ogni 3-6 mesi – utilizzando i punteggi clinici compositi [3,5].

Concetto di trattamento multimodale

Per il trattamento dei pazienti con axSpA, si raccomanda una combinazione di misure non farmacologiche (ad esempio, terapia di esercizio) e terapia farmacologica [1]. Oltre alla riduzione del dolore, l’obiettivo è mantenere il funzionamento fisico e prevenire le lesioni strutturali [5,8,9]. Gli obiettivi del trattamento farmacologico sono principalmente la riduzione dell’attività della malattia e il raggiungimento della remissione clinica. Questo include la riduzione del dolore, la riduzione dei processi infiammatori e l’inibizione della progressione radiografica. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono ancora considerati la terapia di prima linea per la SpA assiale [5]. A causa del profilo di sicurezza dei preparati FANS, il dosaggio e la durata della terapia devono essere continuamente rivisti. I farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) possono essere utilizzati nei pazienti che non ottengono una riduzione sufficiente dell’attività infiammatoria della malattia con la terapia standard con FANS.

Biologici e inibitori JAK: qual è lo stato attuale delle conoscenze?

La Prof. Dr med. Désirée van der Heijde, Leiden University Medical Center (NL), ha fornito un aggiornamento sui bDMARD e tsDMARD come opzioni di trattamento per l’axSpA [10]. Una delle novità delle raccomandazioni ASAS-EULAR per la gestione dell’axSpA, aggiornate nel 2022, è che i criteri ASDAS (Fig. 1) sono utilizzati principalmente per valutare il decorso della malattia, mentre i criteri BASDAI sono diventati meno importanti. In caso di persistenza di un’attività patologica elevata nonostante la terapia con FANS, con un punteggio ASDAS ≥2,1, si suggerisce di iniziare una terapia con un inibitore del TNFα (TNFα-i), un inibitore dell’IL-17 (IL-17-i) o un inibitore della Janus chinasi (JAK-i). Sebbene i dati di efficacia dei biologici e di JAK-i siano simili, in genere si consiglia di provare prima il TNFα-i o l’IL-17-i. “Gli aspetti di sicurezza sono prevalentemente decisivi per la preferenza degli inibitori del TNFα e degli inibitori dell’IL-17 rispetto agli inibitori della JAK”, spiega il relatore.

Per quanto riguarda l’IL-17-i secukinumab, i dati della fase di estensione degli studi controllati randomizzati mostrano un basso tasso di infezioni gravi, tumori maligni ed eventi cardiovascolari. I dati su ixekizumab, anch’esso un IL-17-i, sono limitati. Questo vale anche per JAK-i, dove sono disponibili solo i dati di RCT a breve termine.

Nei pazienti con artrite reumatoide (RA) e determinati fattori di rischio, i dati dello studio Oral Surveillance indicano che le JAK-i sono associate ad un aumento del rischio di eventi cardiovascolari (MACE) e di neoplasie. L’oratore ha sottolineato che la popolazione di pazienti RA non è la stessa della popolazione axSpA [10,14]. Tuttavia, invita anche alla cautela nei pazienti con SpA assiale e alcuni fattori di rischio, data la scarsità di dati relativi a JAK-i. In ogni caso, i benefici e i rischi devono essere valutati attentamente in ogni singolo caso.

La Tabella 1 riassume l’efficacia dei bDMARD e dei tsDMARD sulle diverse manifestazioni dell’axSpA. Gli studi osservazionali indicano che adalimumab, infliximab, golimumab e certolizumab pegol hanno un’efficacia maggiore nei confronti dell’uveite rispetto a secukinumab ed etanercept [11]. Non sono disponibili dati sugli inibitori JAK tofacitinib e upadacitinib.

Il tentativo di trattamento con una DMARD è fallito – cosa fare?

Sulla questione di cosa fare se il trattamento con un bDMARD non è stato efficace, il Prof. van der Heijde consiglia: “La prima cosa da fare è riconsiderare la diagnosi”. Questo è particolarmente vero quando i pazienti con dolore alla schiena non hanno risposto alla terapia con TNFα-i o IL-17-i. Se l’attività della malattia è elevata, bisogna chiedersi se ci sono altre comorbidità o caratteristiche del paziente che possono influenzare questo dato. In questi casi, si raccomanda una risonanza magnetica per determinare se ci sono prove di infiammazione nella colonna vertebrale. Qual è la raccomandazione specifica delle raccomandazioni ASAS-EULAR aggiornate su questo tema? Questo stabilisce che dopo un primo tentativo di trattamento fallito con un bDMARD o un tsDMARD, si dovrebbe passare a un altro bDMARD (TNFα-i o IL-17-i) o a un JAK-i. Nel complesso, i dati sul cambiamento di terapia dopo un tentativo di trattamento fallito con uno o più bDMARD o tsDMRAD sono piuttosto limitati al momento, ha detto il relatore. Ci sono dati sul secukinumab che dimostrano che si ottengono buoni tassi di risposta nei pazienti che hanno avuto un tentativo fallito di trattamento con TNFα-i, anche se i tassi di risposta tendevano ad essere migliori nei pazienti biologicamente naïve [12]. Lo stesso schema è stato visto negli studi corrispondenti su ixekizumab [13].

Il docente ha sottolineato che è sempre importante prendere in considerazione i principi generali di terapia nel trattamento dei pazienti con axSpA. Il processo decisionale per la migliore opzione terapeutica possibile deve essere fatto insieme al paziente (“processo decisionale condiviso”). Si devono prendere in considerazione anche i criteri individuali e sociali. Se necessario, la forma di applicazione (sc, iv, orale) può essere un criterio per selezionare il trattamento più adatto in ogni caso, oltre all’efficacia, alla sicurezza e al fattore costo.

Congresso: Riunione annuale EULAR

Letteratura:

1. Kiltz U, et al: Versione lunga della linea guida S3 Spondiloartrite assiale, inclusa la spondilite anchilosante e le forme precoci, aggiornamento, Z Rheumatol 2019(78): 3-64.
2. Rudwaleit M: Spondiloartriti. Z Rheumatol 2017; 76(10): 889-903.
3. Holak G: Diagnosi e terapia della spondiloartrite assiale. Studi di letteratura DFP 2021, www.pains.at/wp-content/uploads/SN-1-21-DFP-Diagnose-und-Therapie-der-axialen-Spondyloarthritis_komprimiert.pdf, (ultimo accesso 14.07.2022)
4. Rudwaleit M, et al: Lo stadio iniziale della malattia nella spondiloartrite assiale: risultati della German Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis Rheum 2009; 60(3): 717-727.
5. Spondiloartrite assiale, compresa la spondilite anchilosante e le forme precoci, Numero di registro delle linee guida AWMF: 060/003, Fase di sviluppo: S3 Versione: 2019.
6. Garrett S, et al: Un nuovo approccio per definire lo stato di malattia nella spondilite anchilosante: il Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol 1994; 21(12): 2286-2291.
7. van der Heijde D, et al: ASDAS, un punteggio di attività di malattia altamente discriminatorio approvato dall’ASAS nei pazienti con spondilite anchilosante. Ann Rheum Dis 2009; 68(12): 1811-1818.
8. van der Heijde D, et al: Core set preliminari per gli endpoint nella spondilite anchilosante. Gruppo di lavoro Valutazioni nella Spondilite Anchilosante. J Rheumatol 1997; 24(11): 2225-2229; 321.
9. van der Heijde D, et al: Spondilite anchilosante: discussione plenaria e risultati della votazione sulla selezione dei domini e di alcuni strumenti specifici. J Rheumatol 1999; 26(4): 1003-1005.
10. “DMARD mirati sintetici o biologici nella spondiloartrite assiale”, Prof. Désirée van der Heijde, MD, EULAR, 04.06.2022
11. Lindström U, et al: Uveite anteriore in pazienti con spondiloartrite trattati con secukinumab o inibitori del fattore di necrosi tumorale nell’assistenza di routine: la scelta della terapia biologica è importante? Ann Rheum Dis 2021; 80(11): 1445-1452.
12. Kivitz AJ, et al: Efficacia e sicurezza del Secukinumab 150 mg con e senza regime di carico nella Spondilite Anchilosante: risultati a 104 settimane dello studio MEASURE 4. Rheumatol Ther 2018; 5(2): 447-462.
13. Deodhar A: Gruppo di studio COAST-W. Efficacia e sicurezza di Ixekizumab nel trattamento della spondiloartrite assiale radiografica: risultati di sedici settimane di uno studio di Fase III randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, in pazienti con precedente risposta inadeguata o intolleranza agli inibitori del fattore di necrosi tumorale. Arthritis Rheumatol 2019; 71(4): 599-611.
14. Kragstrup TW, et al: In attesa dei dati sulla sicurezza degli inibitori JAK. RMD Open 2022 Feb; 8(1): e002236.
15. Haller C: Spondiloartrite assiale, www.kssg.ch/system/files/media_document/2022-05/Axiale%20Spondyloarthritis.pdf, (ultimo accesso 14.07.2022).

PRATICA GP 2022; 17(8): 16-17