La nefroprotezione e la cardioprotezione come sfida interdisciplinare

La diagnosi e il trattamento precoce della disfunzione renale e dei fattori di rischio cardiovascolare nel diabete mellito di tipo 2 sono essenziali. Gli esperti vedono la necessità di agire in questo settore, soprattutto per quanto riguarda le complicazioni renali. Come soluzione, propongono una gestione multidisciplinare della malattia basata sui principi dell’assistenza collaborativa e che coinvolge attori di diversi livelli.

Attualmente, circa 59 milioni di persone in Europa sono affette da diabete. Entro il 2045, si prevede che questo numero salirà a 67 milioni [1]. Circa il 90% di loro soffre di diabete mellito di tipo 2 (T2DM). Se non vengono trattati adeguatamente, questi pazienti sono a maggior rischio di gravi complicazioni sanitarie, come l’insufficienza renale e le malattie cardiovascolari, le due cause più comuni di morte nei pazienti con T2DM [2,3].

Assistenza integrata multidisciplinare

Quasi un terzo dei pazienti con T2DM sviluppa una malattia cardiovascolare (CVD) [2] e circa il 40% sviluppa una malattia renale cronica (CKD) [4]. Il diabete è una delle cause più frequenti di insufficienza renale terminale – nella metà dei casi si tratta di una malattia secondaria al diabete [3]. Secondo le conoscenze attuali, i sistemi renale e cardiaco si influenzano a vicenda e non devono essere considerati in modo isolato [5]. La malattia cardiovascolare è la causa più comune di morte nei pazienti adulti con T2DM [2,3]. Il livello di _HbA1c mostra una chiara associazione con gli eventi cardiovascolari [6]. I livelli di glucosio nel sangue mal controllati aumentano il rischio di infarto miocardico del 67%, il rischio di ictus del 51% e il rischio di insufficienza cardiaca del 64% [3,5]. Ma le complicazioni renali influenzano anche il rischio di mortalità. È stato dimostrato che l’albuminuria e l’eGFR ridotto sono significativamente associati alla mortalità [7].

Il monitoraggio regolare e il trattamento tempestivo dei fattori di rischio cardiovascolare e renale sono temi centrali dell’iniziativa “Una nuova era nella cura del diabete”, lanciata nel febbraio 2020. Gli esperti di diabete nell’assistenza primaria e secondaria di tutta Europa hanno unito le forze per sviluppare strategie per migliorare la qualità della prevenzione e della terapia [8]. Il T2DM e le sue sequele comportano un grande onere sia per l’individuo che per il sistema sanitario. Nel loro rapporto, gli esperti sottolineano che la CVD e la CKD sono fortemente correlate e che ignorare i segnali di allarme delle complicazioni renali aumenta significativamente la probabilità di insorgenza precoce della CVD [9]. Valori renali ben controllati nei pazienti con T2DM sono associati anche a un miglioramento della qualità di vita e comportano un minore onere finanziario per il sistema sanitario [10,11]. Una conclusione degli autori del rapporto è quindi che è necessario intervenire per migliorare il rilevamento e il trattamento precoce della disfunzione renale nel T2DM. Come soluzione, propongono un piano d’azione che può essere attuato in un contesto di trattamento multidisciplinare e si basa sull’idea di assistenza collaborativa. Il prerequisito è un’alleanza terapeutica tra il paziente e il professionista della salute (ad esempio, medico, infermiere, nutrizionista, ecc.). La procedura è suddivisa nelle tre fasi “misurare”, “trattare” e “rivedere” con l’obiettivo di prevenire la CKD o di impedire un peggioramento dei valori della funzione renale.

Gestione delle barriere per ottimizzare il controllo delle complicanze renali

Un’analisi dello stato attuale mostra che è necessario intervenire nei seguenti punti per migliorare la prevenzione e la terapia della disfunzione renale nel T2DM [8]:

Riconoscere i segnali d’allarme della malattia renale cronica (CKD)

Le linee guida IDF del 2019 e del 2017 raccomandano che i pazienti diabetici (tipo 1 e 2) siano sottoposti a screening annuale per la CKD, valutando l’eGFR stimato e il rapporto urinario albumina-creatinina (UACR) [12,13]. In realtà, però, questo viene raramente attuato, come dimostra un’analisi della situazione condotta in diversi Paesi europei [8,14–16]. Uno dei motivi è la sottostima dell’impatto della CKD sul rischio di mortalità associato a CVD [16]. La diagnosi precoce è un fattore chiave per prevenire l’insorgenza o il peggioramento dell’insufficienza renale, per cui la misurazione costante dell’UACR dovrebbe essere effettuata nei pazienti con T2DM [17]. Inoltre, devono essere raccolti i valori di eGFR, ad esempio secondo l’equazione della Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Il gruppo di esperti concorda sul fatto che l’implementazione di questi test di screening è un fattore chiave per il controllo e il trattamento dei valori della funzione renale e della malattia renale. CKD.

Mostrare i vantaggi degli inibitori SGLT-2 e degli agonisti del recettore GLP-1

Il paradigma di trattamento del T2DM è ancora fortemente incentrato sul controllo glicemico e l’aspetto delle complicanze renali e cardiovascolari viene talvolta trascurato. Il gruppo di esperti attribuisce il fatto che le raccomandazioni terapeutiche relative agli inibitori SGLT-2 e agli agonisti del recettore GLP1 (GLP-1-RA) siano formulate con cautela in alcune linee guida, sebbene sia stato più volte dimostrato empiricamente che queste classi di sostanze hanno un ulteriore beneficio cardiovascolare e renale, ai costi relativamente elevati di questi moderni farmaci antidiabetici. Propongono di effettuare un bilancio costi-benefici per dimostrare che l’uso di SGLT-2 inibitori e GLP-1-RA è economicamente vantaggioso anche a lungo termine, se si includono i risparmi derivanti dal ritardo dell’insufficienza renale che richiede la dialisi e le ospedalizzazioni dovute a complicazioni renali e/o cardiovascolari. Per quanto riguarda gli effetti collaterali, gli esperti concordano sul fatto che i benefici cardiovascolari e renali superano chiaramente gli effetti collaterali negativi (ad esempio, le infezioni urogenitali), che di solito sono minori e facilmente gestibili. Questa valutazione è anche in linea con diverse valutazioni recenti dell’efficacia e della sicurezza di questi gruppi di farmaci [18–20]. Questo deve essere verificato in ogni singolo caso e il trattamento deve essere adattato, se necessario.

Implementare le misure di gestione della qualità  

La valutazione guidata dai criteri è necessaria per migliorare continuamente la qualità del trattamento. Gli attori a diversi livelli dovrebbero cooperare a questo scopo, sia a livello nazionale che a livello europeo e internazionale [21]. Si deve prestare particolare attenzione al fenomeno dell’inerzia clinica, cioè alla modifica del regime terapeutico in base alle esigenze [22]. Si è osservato che l’inerzia clinica si verifica soprattutto nelle situazioni in cui la gestione della malattia diventa sempre più complessa, come nei pazienti con T2DM e CKD.
 
Condurre campagne di educazione e informazione dei pazienti

L’aderenza alla terapia è fondamentale per raggiungere gli obiettivi del trattamento. Il controllo glicemico è un aspetto fondamentale nella gestione della malattia del diabete. Nei pazienti con T2DM, i fattori legati allo stile di vita e i farmaci che abbassano il glucosio sono misure importanti per raggiungere gli obiettivi glicemici [23]. Un’analisi secondaria ha mostrato che l’aderenza ai farmaci antidiabetici orali diminuisce massicciamente in alcuni casi durante il corso del trattamento [24]. È stato dimostrato che la promozione dell’autogestione migliora il controllo glicemico, influenzando positivamente uno dei più forti predittori delle complicanze legate al diabete [25]. Per promuovere la compliance, un’adeguata educazione del paziente dovrebbe includere informazioni mirate su HbA1c, pressione sanguigna e altri aspetti rilevanti, oltre a informazioni sulle malattie secondarie e su come ridurre i rischi in questo senso.

Letteratura:

1. Atlante del diabete IDF, nona edizione 2019. Disponibile all’indirizzo: www.diabetesatlas.org, ultimo accesso 06.06.2020
2. Einarson T, et al: Prevalenza della malattia cardiovascolare nel diabete di tipo 2: una revisione sistematica della letteratura delle prove scientifiche di tutto il mondo nel periodo 2007-2017. Cardiovasc Diabetol 2018; 17(1): 83.
3. Tuttle K, et al: Malattia renale diabetica: rapporto di una conferenza di consenso dell’ADA. Diabetes Care 2014; 37(10): 2864-2883.
4. Alicic R, Rooney M, Tuttle K: Malattia renale diabetica: sfide, progressi e possibilità. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12(12): 2032-2045.
5. Ceriello A: “Una nuova era nella cura del diabete”, Professor Antonio Ceriello, tavola rotonda virtuale, 4.6.2020.
6. Svensson E, et al: Il controllo glicemico precoce e l’ampiezza della riduzione di HbA1c predicono gli eventi cardiovascolari e la mortalità: studio di coorte basato sulla popolazione di 24.752 iniziatori di metformina. Diabetes Care 2017; 40: 800-807.
7. Afkarian M, et al: Malattia renale e aumento del rischio di mortalità nel diabete di tipo 2. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 302-308.
8. Expert Report: A New Era in Diabetes Care, www.dcvd.org, ultimo accesso 6.6.2020
9. Liu M, et al: La malattia cardiovascolare e la sua relazione con la malattia renale cronica. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014; 18(19): 2918-2926.
10. Trikkalinou A, Papazafiropoulou A, Melidonis A: Diabete di tipo 2 e qualità della vita . World J Diabetes 2017; 8(4): 120-129.
11. Einarson T, et al: Onere economico della malattia cardiovascolare nel diabete di tipo 2: una revisione sistematica. Valore Salute 2018; 21(7): 881-890.
12. Cosentino F, et al: Linee guida ESC 2019 su diabete, pre-diabete e malattie cardiovascolari sviluppate in collaborazione con l’EASD. Eur Heart J 2020; 41(2): 255-323.
13. Federazione Internazionale del Diabete. Raccomandazioni di pratica clinica. 2017. www.idf.org/e-library, ultima chiamata 6.6.2020
14. Hellemons M, et al.: Lo screening e il trattamento dell’albuminuria sono ottimali nei pazienti con diabete di tipo 2 nell’assistenza primaria?  Dati osservazionali della coorte GIANTT. Nephrol Dial Transplant 2013; 28(3): 706-715.
15. Annali AMD: Valutazione Degli Indicatori AMD di Qualità Dell’Assistenza Al Diabete in Italia. Disponibile presso: https://aemmedi.it, ultimo accesso 6.6.2020
16. Napp Pharmaceuticals: I diabetici di tipo 2 non effettuano il test renale annuale raccomandato, che può segnalare un danno irreversibile che può portare a complicazioni fatali, rivela un sondaggio. https://napp.co.uk, ultima chiamata 6.6.2020
17. Zac-Varghese S, Winocour P. Gestione della malattia renale diabetica. Br Med Bull 2018; 125(1): 55-66.
18. Flippas-Ntekouan S, Flippatos T, Elisaf M: Inibitori SGLT2: sono sicuri? Postgrad Med 2018; 130(1): 72-82.
19. Scheen A: Un aggiornamento sulla sicurezza degli inibitori SGLT2. Expert Opin Drug Saf 2019; 18(4): 295-311.
20. Opingari E, Partridge A, Verman S, et al: Inibitori SGLT2: considerazioni pratiche e raccomandazioni per i cardiologi. Curr Opin Cardiol 2018; 33(6): 676-682.
21. Calsbeek H, et al.: Misurazioni delle prestazioni nella cura del diabete: il complesso compito di selezionare gli indicatori di qualità. Int J Qual Health Care 2013; 25(6): 704-709.
22. Reach G, Pechtner V, Gentilella R: Inerzia clinica e suo impatto sull’intensificazione del trattamento nelle persone con diabete mellito di tipo 2.  Diabetes Metab 2017; 43(6): 501-511.
23. Khunti N, al.: Aderenza alla gestione del diabete di tipo 2 . Br J Diabetes 2019; 19: 99-104.
24. Cramer J: Una revisione sistematica dell’aderenza ai farmaci per il diabete . Diabetes Care 2004; 27(5): 1218-1224.
25. Chrvala C, Sherr D, Lipman R: Educazione all’autogestione del diabete negli adulti con diabete mellito di tipo 2: una revisione sistematica dell’effetto sul controllo glicemico. Patient Educ Couns 2016; 99(6): 926-943.
26. TREND-UK, Training Research and Education for Nurses in Diabetes, https://trend-uk.org, ultimo accesso 6.6.2020
27. Hansel B, et al: Un programma completamente automatizzato basato sul web migliora le abitudini di vita e l’HbA1c nei pazienti con diabete di tipo 2 e obesità addominale: studio randomizzato di supporto nutrizionale con coaching elettronico del paziente (studio ANODE). J Med Internet Res 2017; 19(11): e360. doi: 10.2196/jmir.7947.
28. PCDE, Primary Care Diabetes Europe, www.pcdeurope.org, ultimo accesso 6.6.2020

PRATICA GP 2020; 15(7): 30-31