La paura della perdita di capelli

Come ogni anno, lo Swiss Derma Day ha coperto un ampio spettro di conferenze di dermatologia e venereologia. Vorremmo introdurre due presentazioni in modo più dettagliato. Da un lato, si trattava della perdita di capelli, più precisamente dell’alopecia areata , che rappresenta una sfida terapeutica ma anche un’opportunità. D’altra parte, è stato trattato il lichen sclerosus et atrophicus, che è una diagnosi rara ma importante, soprattutto nell’infanzia.

“Nella nostra società, i capelli sono sinonimo di potere, controllo e forza. La caduta dei capelli è quindi spesso accompagnata da una profonda sensazione di perdita di controllo e di impotenza, e il suo impatto sul benessere delle persone colpite non deve assolutamente essere sottovalutato”, ha detto il Prof. Ralph M. Trüeb, Wallisellen, MD, introducendo il pubblico all’argomento. Pertanto, anche la conclusione della medicina basata sull’evidenza riguardo all’alopecia areata può essere fuorviante, quando una revisione Cochrane del 2008 [1] afferma che, in considerazione della possibilità di remissione spontanea, potrebbe non essere necessaria alcuna terapia, soprattutto nelle fasi iniziali, o che è sufficiente indossare una parrucca. “La competenza clinica individuale dei medici curanti e la loro buona esperienza – se ne hanno – non devono essere svalutate dalla medicina basata sull’evidenza, ma piuttosto combinate e integrate con essa. In molti casi, una terapia ha senso e ha successo”, ha detto il relatore.

Per quanto riguarda il trattamento, bisogna anche tenere sempre presente che ci possono essere numerose cause che interagiscono per provocare la perdita di capelli. Pertanto, è necessario un atteggiamento aperto verso l’uso di trattamenti combinati e approcci multi-target.

Di cosa si tratta?

L’alopecia areata è una malattia autoimmune mediata dalle cellule T dei follicoli piliferi che si manifesta frequentemente e in forme molto diverse. È caratterizzata da un esordio acuto e da una perdita di capelli non cicatriziale in aree per lo più ben definite. Alcuni pazienti perdono i capelli solo in una piccola area, altri soffrono di una forma più pronunciata o (più raramente) diffusa. Il decorso dell’alopecia areata è imprevedibile nei singoli pazienti. “Quindi non si impegni”, è il consiglio dell’esperto. Tuttavia, un’ampia superficie, una lunga durata della malattia e le anomalie ungueali associate sono state associate a una prognosi peggiore. Le percentuali di remissione spontanea per l’alopecia areata sono elencate nella Tabella 1. “I tassi sono alti, ma non abbastanza da non trattare in generale”, è la conclusione. Inoltre, la ricaduta si verifica nell’80% dei casi entro cinque anni e nel 100% dopo 20 anni. Negli adulti con alopecia totalis o universalis con una durata della malattia di almeno cinque anni, i tassi di remissione totale sono inferiori al 10%.

Come procedere?

Qualsiasi trattamento dell’alopecia areata dovrebbe, alla luce di quanto sopra, soddisfare o essere misurato rispetto ai seguenti criteri:

l’efficacia nello studio half-side nell’alopecia totalis o universalis
un tasso di remissione più elevato rispetto al decorso spontaneo della malattia
un buon profilo di sicurezza con una tossicità minima.

Da questo, si può ricavare un algoritmo terapeutico empirico in base all’età, all’area colpita e alla durata della malattia (con tassi di remissione del 20-90% a seconda dei fattori di cui sopra). È mostrato nella figura 1.

Comorbilità

“Poiché l’alopecia areata è di per sé una malattia autoimmune, non sorprende che ci siano associazioni con altre malattie autoimmuni”, ha osservato il Prof. Trüeb. I collegamenti con il lupus eritematoso, le malattie autoimmuni della tiroide, l’anemia perniciosa o la celiachia sono noti da tempo. Inoltre, sono state identificate le comorbilità che possono avere un effetto modificante la malattia e quindi devono essere integrate nel piano di trattamento. Questi includono:

Carenza di ferro [2]
Carenza di vitamina D3 [3] (“Uno dei miei preferiti: La mia sensazione è che i risultati siano ancora migliori con un co-trattamento appropriato”, ha detto il relatore).
alopecia androgenetica
stress emotivo

“La complessità della patogenesi non deve però solo spaventarci, ma anche darci speranza: Perché significa anche che ci sono molti punti di attacco e quindi molte possibilità per una terapia mirata”, ha riassunto il Prof. Trüeb.

Uno di questi approcci, interessante anche se costoso, è l’inibizione della Janus chinasi con gli inibitori JAK, come tofacitinib o ruxolitinib.

Lichen sclerosus et atrophicus – Stato della ricerca

“Il lichen sclerosus et atrophicus è principalmente una malattia mediata dall’autoimmunità in individui geneticamente predisposti”, ha detto il Prof. Peter Itin, MD, Basilea, introducendo la sua conferenza sul lichen sclerosus genitale. L’autoimmunità (circa il 22% presenta una comorbidità autoimmune, il 42% anticorpi autoimmuni), i fattori genetici (circa il 12-21% di anamnesi familiare positiva, cluster HLA), i traumi o le irritazioni (coebenizzazione), le infezioni (si parla della malattia di Lyme, ma anche delle infezioni da virus di Epstein-Barr) e gli ormoni (carenza di androgeni) svolgono quindi un ruolo nella patogenesi. “Per questo motivo, soprattutto il batterio Borrelia continua ad essere discusso in modo controverso”, ha detto il relatore.

C’è un’associazione importante con la morfea: le persone colpite hanno un lichen sclerosus genitale significativamente più spesso delle persone non colpite. Il 45% dei pazienti con morfea a placche presenta un lichen sclerosus associato [4].

Per i genitali Lichen sclerosus nell’infanzia, due ulteriori studi sono importanti: una traccia patogenetica forse importante è, da un lato, la scoperta che gli anticorpi contro il BP180 sono stati trovati in un terzo delle bambine esaminate [5] e, dall’altro, che il 79% dei casi di lichen sclerosus nell’infanzia ha mostrato una riduzione di ERRα (recettore legato agli estrogeni) [6]. Gli ERR regolano il metabolismo energetico, il ciclo cellulare e i processi infiammatori nelle cellule normali, ma anche in quelle tumorali. Di conseguenza, lo studio conclude che ERRα può svolgere un ruolo nella patogenesi sia del lichen sclerosus che del carcinoma vulvare a cellule squamose.

Si riscontrano associazioni significative anche con l’ipertensione e l’ipertiroidismo, nonché con un IMC di almeno 25 ^kg/m2 – possibili fattori di rischio per il lichen sclerosus genitale [7].

Comparsa della malattia

I segni e i sintomi del lichen sclerosus includono: Prurito, dolore, restrizioni urinarie o disuria, dispareunia o disfunzioni sessuali significative. Spesso è interessata anche la regione perianale. Si possono trovare ostruzioni, sanguinamenti e fessure. “Il lichen sclerosus infantile è una diagnosi rara ma importante – e anche una sfida per noi medici”, ha osservato il Prof. Itin. “La diagnosi viene ritardata di anni, nonostante una grave limitazione della qualità di vita, che è certamente legata anche a certe inibizioni, ma soprattutto a un’insufficiente educazione e informazione. Quindi c’è bisogno di agire”. La Tabella 2 riassume i sintomi soggettivi e oggettivi più importanti in questo gruppo di pazienti. Un’altra caratteristica importante è la fimosi. Il coinvolgimento uretrale inizia dal meato. Si scopre che un ragazzo su cinque che si è sottoposto alla circoncisione a causa del lichen sclerosus ha successivamente bisogno di un altro intervento a causa di una patologia della carne. Gli steroidi locali ad alta potenza prima della circoncisione possono contribuire a ridurre il tasso di problemi meatali successivi [8]. “Anche le Synechiae non devono essere dimenticate”, ha ricordato l’oratore. “Infine, come già accennato, occorre notare le associazioni con la morfea, ma anche con l’atopia”.

Percorsi di trattamento

Una biopsia deve essere presa in considerazione se si sospetta una malignità o anche se la terapia di prima linea raccomandata fallisce con una durata adeguata. Il carcinoma a cellule squamose è una possibile complicanza del lichen sclerosus et atrophicus.

Il trattamento è con steroidi locali potenti e ultra potenti. “Non deve avere paura di questo in questo caso”, ha raccomandato il Prof. Itin. Altre opzioni includono gli inibitori topici della calcineurina (“sia il pimecrolimus [9] che il tacrolimus [10] funzionano nell’infanzia per il lichen sclerosus anogenitale “), i retinoidi topici e sistemici, la fototerapia per il lichen sclerosus extragenitale , la terapia fotodinamica per il lichen sclerosus genitale e la chirurgia (limitata ai processi cicatriziali).

“A proposito, il lichen sclerosus vulvare non guarisce durante la pubertà, come spesso sostenuto in passato. Pertanto, è necessaria una terapia a lungo termine. Gli effetti collaterali della somministrazione preventiva a lungo termine di corticosteroidi topici sono bassi, secondo un ampio studio prospettico del 2015. Fondamentale, come sempre, è l’adesione [11]”.

Fonte: Swiss Derma Day, 11-12 gennaio 2017, Lucerna

Letteratura:

Delamere FM, et al: Interventi per l’alopecia areata. Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16; (2): CD004413.
Kantor J, et al: La diminuzione della ferritina sierica è associata all’alopecia nelle donne. J Invest Dermatol 2003 Nov; 121(5): 985-988.
Aksu Cerman A, Sarikaya Solak S, Kivanc Altunay I: Carenza di vitamina D nell’alopecia areata. Br J Dermatol 2014 Jun; 170(6): 1299-1304.
Lutz V, et al: Alta frequenza di lichen sclerosus genitale in una serie prospettica di 76 pazienti con morfea: verso una migliore comprensione dello spettro della morfea. Arch Dermatol 2012 Jan; 148(1): 24-28.
Baldo M, et al: Lichen sclerosus vulvare infantile: autoimmunità alla proteina della zona della membrana basale BP180 e sua relazione con l’autoimmunità. Clin Exp Dermatol 2010 Jul; 35(5): 543-545.
Lagerstedt M, et al: La riduzione di ERRα è associata al lichen sclerosus e al carcinoma vulvare a cellule squamose. Gynecol Oncol 2015 Dec; 139(3): 536-540.
Virgili A, et al.: Nuovi approfondimenti sui potenziali fattori di rischio e sulle associazioni nel lichen sclerosus genitale: dati di uno studio multicentrico italiano su 729 casi consecutivi. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016 Aug 12. DOI: 10.1111/jdv.13867 [Epub ahead of print].
Homer L, et al: Stenosi meatale nei ragazzi dopo la circoncisione per il lichen sclerosus (balanitis xerotica obliterans). J Urol 2014 Dic; 192(6): 1784-1788.
Boms S, et al: Pimecrolimus 1% crema per il lichen sclerosus anogenitale nell’infanzia. BMC Dermatol 2004 Oct 14; 4(1): 14.
Li Y, et al: Tacrolimus topico a bassa concentrazione per il trattamento del lichen sclerosus anogenitale nell’infanzia: trattamento di mantenimento per ridurre le recidive. J Pediatr Adolesc Gynecol 2013 Aug; 26(4): 239-242.
Lee A, Bradford J, Fischer G: Gestione a lungo termine del lichen sclerosus vulvare adulto: uno studio prospettico di coorte su 507 donne. JAMA Dermatol 2015 Oct; 151(10): 1061-1067.