Il modo in cui valutare e trattare l’osteoporosi dipende da diversi prerequisiti: Da un lato, si dovrebbe valutare individualmente quali fattori di rischio ha un paziente per lo sviluppo dell’osteoporosi o per le cosiddette fratture da fragilità nel loro complesso. Inoltre, l’età gioca ovviamente un ruolo, ma anche il sesso, così come lo stato di menopausa e altri processi secondari associati. Al congresso EULAR di Parigi, sono state discusse varie possibilità di diagnosi, profilassi e terapia.
Pilar Peris Bernal, MD, Barcellona, ha sottolineato che l’osteoporosi negli uomini è spesso associata a cause secondarie. In laboratorio, possono essere raccolti il calcio e il fosfato sierici, la fosfatasi alcalina, l’emocromo completo, la ferritina, i valori di funzionalità epatica e renale, l’elettroforesi proteica, il calcio urinario delle 24 ore, la 25-idrossi vitamina D e il testosterone. Inoltre, possono essere analizzati i cosiddetti “marcatori del turnover osseo”. La densitometria ossea, l’esame radiografico della colonna vertebrale e, naturalmente, la storia clinica e l’esame fisico (altezza/peso) servono come strumenti diagnostici. “La diagnosi di osteoporosi prevede un punteggio T di <-2,5”, ha spiegato il dottor Peris Bernal.
Per la diagnosi, in genere bisogna tenere presente che alcuni tipi di osteoporosi secondaria (come la forma indotta dai glucocorticoidi) presentano fratture con valori di densità minerale ossea più elevati, e che altre malattie metaboliche dell’osso (ad esempio l’osteomalacia) possono a loro volta facilmente generare confusione nella diagnosi differenziale.
Profilassi e terapia
Secondo il dottor Peris Bernal, la scelta del giusto trattamento farmacologico, cioè il tipo di agente antiosteoporotico, la via di somministrazione, la durata ottimale e il monitoraggio della terapia dipendono dalle caratteristiche individuali del paziente e dal rischio di frattura. “Per esempio, mentre i bifosfonati sono comunemente usati nelle donne e negli uomini in postmenopausa con osteoporosi, dovrebbero essere usati con cautela nelle pazienti in premenopausa. Ulteriori opzioni non farmacologiche, come la vertebroplastica percutanea per il trattamento delle fratture vertebrali dolorose, richiedono anche un’adeguata selezione dei pazienti”, afferma. Importanti fattori di rischio per nuove fratture vertebrali non sono solo un basso livello di vitamina D 25-OH (<20 ng/ml) o l’aumento dell’età, ma anche il numero di vertebroplastiche percutanee (>1). Secondo il dottor Peris Bernal, la vertebroplastica dovrebbe quindi essere utilizzata solo in pazienti selezionati con dolore vertebrale sintomatico persistente e senza una risposta sufficiente alla terapia conservativa. “Tuttavia, questi pazienti dovrebbero anche ricevere una terapia mirata per l’osteoporosi e la correzione della carenza di vitamina D”, dice l’esperto.
Il prerequisito fondamentale per la terapia dell’osteoporosi, ma anche per la profilassi dell’osteoporosi, è un adeguato equilibrio di vitamina D e calcio, oltre all’astinenza da alcol e tabacco. “Le assunzioni di calcio raccomandate per gli adulti di età superiore ai 50 anni (comprese le donne in postmenopausa) sono 1200 mg/tgl. e un livello di vitamina D di almeno 50 nmol/l. È stato dimostrato che molti europei – soprattutto quelli con disturbi reumatici – non raggiungono questo valore minimo e presentano addirittura una grave carenza [1,2]”, afferma il Dr. Peris Bernal.
Nell’osteoporosi idiopatica maschile, si utilizzano anche bifosfonati, teriparatide e denosumab. Per l’osteoporosi secondaria maschile può essere presa in considerazione:
Ipogonadismo: terapia ormonale, bifosfonati, teriparatide, denosumab.
Indotto da glucocorticoidi: Bisfosfonato, teriparatide
Alcolismo: astinenza dall’alcol.
“La terapia ormonale è specificamente indicata nei giovani uomini con sintomi associati e, naturalmente, senza controindicazioni”, afferma il dottor Peris Bernal.
Donne in premenopausa
L’osteoporosi è anche spesso associata a cause secondarie nelle donne in premenopausa. In laboratorio, si possono raccogliere nuovamente i valori sopra citati (al posto del testosterone 17-β-estradiolo). In linea di massima, ci sono pochi studi sulle possibili opzioni terapeutiche in questa popolazione.
Gli approcci terapeutici in questo caso includono anche un adeguato equilibrio di vitamina D e calcio, l’esercizio fisico e l’astinenza da alcol e tabacco. Dopodiché, viene trattata la malattia o l’ipogonadismo eventualmente associati e solo allora si prende in considerazione una terapia farmacologica specifica.
“In uno studio retrospettivo [3] su giovani pazienti affetti da osteoporosi idiopatica (in premenopausa), abbiamo analizzato l’effetto di un approccio conservativo (vitamina D/calcio ed esercizio fisico) sulla densità minerale ossea”, afferma il dottor Peris Bernal. “In media, il periodo di follow-up è stato di tre anni. La densità minerale ossea nelle vertebre lombari e nel collo del femore è stata valutata al basale e poi annualmente. I pazienti presentavano una o più fratture da fragilità e/o uno Z-score <-2. Abbiamo escluso le cause secondarie in tutti i pazienti. Infatti, il trattamento con calcio e vitamina D e l’aumento dell’attività fisica hanno mostrato un chiaro effetto sulla densità minerale ossea: è aumentata in modo significativo dopo due e tre anni. Non sono state osservate nuove fratture scheletriche durante il periodo di follow-up”.
La terapia farmacologica classica specifica deve essere presa in considerazione nelle pazienti ad alto rischio (con amenorrea e/o fratture). I bifosfonati e la teriparatide devono essere utilizzati dopo aver valutato il rischio e aver valutato attentamente eventuali controindicazioni. Se indicato, considerare l’uso di bifosfonati con ritenzione ossea più profonda. Inoltre, secondo il dottor Peris Bernal, si raccomanda la contraccezione durante la terapia farmacologica.
“In sintesi, l’approccio terapeutico a questa condizione deve sempre iniziare con la valutazione del rischio di frattura individuale e dei fattori di rischio generali e, se possibile, la loro riduzione; poi, in una seconda fase, se necessario, si deve selezionare il farmaco per l’osteoporosi più adatto”, ha riassunto il dottor Peris Bernal.
Inibisce il riassorbimento osseo, mantiene la trasduzione del segnale
L’osteoporosi è il risultato di uno squilibrio durante il continuo rinnovamento osseo (rimodellamento): Il riassorbimento osseo supera la formazione ossea. Di conseguenza, la massa ossea diminuisce, la struttura ossea si deteriora e le fratture diventano più probabili. L’enzima catepsina K è coinvolto in modo centrale nella degradazione della matrice ossea attraverso gli osteoclasti ed è quindi adatto come bersaglio terapeutico. Odanacatib è un inibitore specifico della catepsina K che non è ancora stato approvato: blocca il riassorbimento osseo da parte della catepsina K, ma lascia gli osteoclasti funzionalmente intatti e quindi non interferisce con la trasduzione del segnale tra osteoclasti e osteoblasti. Questo è significativo perché, secondo una nuova ricerca, lo scambio tra i due tipi di cellule è fondamentale per la formazione di nuovo osso.
Secondo il Prof. Roland Chapurlat, Lyon, MD, gli studi clinici dimostrano che odanacatib aumenta continuamente la densità minerale ossea, riduce il riassorbimento osseo e mantiene la formazione ossea. La densità ossea viene migliorata in diverse parti del corpo.
Quali dati clinici sono disponibili?
Il follow-up prolungato di uno studio di fase II ha dimostrato il successo a lungo termine nel riassorbimento osseo e nella densità ossea: 399 donne in postmenopausa con un punteggio T compreso tra – 2,0 e – 3,5 alla colonna vertebrale e all’anca hanno partecipato allo studio di base di due anni. Sono stati randomizzati a ricevere placebo o odanacatib una volta alla settimana alle dosi di 3, 10, 25 o 50 mg più vitamina D(3) e calcio. I risultati della fase di estensione prespecificata di cinque anni sono stati pubblicati nel 2012 [4].
13 pazienti hanno assunto odanacatib 50 mg ininterrottamente per cinque anni. Hanno ottenuto un miglioramento medio della “densità minerale ossea” (BMD) nella regione lombare dell’11,9% (rispetto a – 0,4% per le donne che sono passate al placebo dopo due anni). Un’analisi in pool ha mostrato che le donne che hanno ricevuto odanacatib a dosi di 10-50 mg ininterrottamente per cinque anni (n=26-29) hanno avuto un miglioramento medio di quasi il 55% nei marcatori chiave del riassorbimento osseo. I valori dei marcatori per la formazione ossea, invece, sono rimasti quasi invariati rispetto al basale. La densità ossea della colonna vertebrale e dell’anca è aumentata alle dosi di 10-50 mg nel corso dei cinque anni, con una buona tollerabilità del farmaco. Gli effetti erano reversibili, cioè la densità ossea è diminuita di nuovo dopo l’interruzione e il riassorbimento osseo è aumentato.
Brixen et al. ha confermato i risultati nel 2013 [5]. In 214 donne in postmenopausa, odanacatib alla dose di 50 mg/settimana ha mostrato:
- un aumento significativo (p<0,001) del valore di BMD della colonna lombare correlato all’area dopo un anno (3,5% in più rispetto al placebo);
- un valore significativamente più basso nel marcatore del riassorbimento osseo rispetto al placebo dopo sei mesi e dopo due anni (p<0,001);
- un valore nel marcatore di formazione ossea paragonabile al placebo dopo due anni;
- un aumento significativo (p<0,001) del valore BMD legato al volume trabecolare della colonna vertebrale e del valore BMD legato al volume integrale/trabecolare dell’anca dopo sei mesi (rispetto al placebo);
- un profilo di effetti collaterali paragonabile a quello del placebo.
“Quindi, ancora una volta, odanacatib ha ridotto il riassorbimento osseo e mantenuto la formazione ossea”, dice il Prof. Chapurlat. “Il trattamento con l’agente è risultato anche in grado di migliorare la microarchitettura trabecolare, lo spessore corticale e la resistenza ossea nel radio distale e nella tibia distale [6]”.
Uno studio di fase III con più di 16.000 pazienti affette da osteoporosi in postmenopausa e con l’endpoint primario della riduzione del rischio di frattura è attualmente in fase di chiusura. A causa dei solidi dati di efficacia ad interim osservabili nella fase iniziale e di un buon profilo beneficio-rischio, nel 2012 è stata raccomandata l’interruzione anticipata. Tuttavia, è in corso una fase di estensione in cieco. Fornirà i dati di un periodo totale di cinque anni fino al suo completamento.
Fonte: “Osteoporosi”, presentazione al Congresso EULAR, 11-14 giugno 2014, Parigi.
Letteratura:
- Haller J: Lo stato vitaminico e la sua adeguatezza negli anziani: una panoramica internazionale. Int J Vitam Nutr Res 1999 maggio; 69(3): 160-168.
- Aguado P, et al: Bassi livelli di vitamina D in donne ambulatoriali in postmenopausa di una clinica reumatologica di Madrid, Spagna: la loro relazione con la densità minerale ossea. Osteoporos Int 2000; 11(9): 739-744.
- Peris P, et al: Evoluzione della densità minerale ossea in giovani donne in premenopausa con osteoporosi idiopatica. Clin Rheumatol 2007 Jun; 26(6): 958-961.
- Langdahl B, et al: Odanacatib nel trattamento delle donne in postmenopausa con bassa densità minerale ossea: cinque anni di terapia continuata in uno studio di fase 2. J Bone Miner Res 2012 Nov; 27(11): 2251-2258.
- Brixen K, et al: Densità ossea, turnover e forza stimata nelle donne in postmenopausa trattate con odanacatib: uno studio randomizzato. J Clin Endocrinol Metab 2013 Feb; 98(2): 571-580.
- Cheung A, et al: Effetti di Odanacatib sul radio e sulla tibia di donne in postmenopausa: miglioramenti della geometria ossea, della microarchitettura e della forza ossea stimata. J Bone Miner Res 2014 Feb 12. doi: 10.1002/jbmr.2194. [Epub ahead of print].
SPECIALE CONGRESSO 2014, 5(2): 36-39
