La profondità dell’ustione è decisiva per la strategia di trattamento

Le lesioni termiche sono comuni e possono essere gravi. Gli obiettivi della cura delle ferite sono un trattamento poco doloroso e una guarigione rapida con il minor numero possibile di cicatrici. La linea guida della Società tedesca di medicina delle ustioni, pubblicata nel febbraio 2021, riassume i principi terapeutici più importanti in un capitolo separato.

Altri argomenti della linea guida sono il primo soccorso (pre)clinico, la diagnostica e la cura qualificata della pelle lesa [1]. La principale causa di ustioni in Europa centrale è l’esposizione diretta alle fiamme, seguita da scottature, lesioni da esplosione, ustioni da contatto e incidenti elettrici. Il resto è dovuto ad altri danni termici, come l’esposizione al sole. Più della metà dei casi di lesioni da ustione si verifica in ambiente domestico e circa un quinto è il risultato di un incidente sul lavoro. Per raggiungere un obiettivo terapeutico ottimale, qualsiasi trattamento delle lesioni termiche deve essere eseguito in modo interdisciplinare da professionisti designati per le ustioni. Anche le ustioni di piccola entità possono provocare cicatrici considerevoli. A causa dei deficit funzionali e/o estetici, le cicatrici possono causare una stigmatizzazione a vita dei pazienti affetti.

Valutazione del grado di combustione

Oltre alla localizzazione dell’ustione e all’estensione complessiva, la profondità dell’ustione è il criterio più importante per scegliere la strategia di trattamento appropriata. Le condizioni generali del paziente devono sempre essere prese in considerazione. La valutazione definitiva della profondità dell’ustione in base al letto della ferita deve essere preceduta dalla rimozione di eventuali vesciche cutanee che si sono formate e dalla pulizia della ferita dai detriti.

La valutazione clinica delle ferite si basa sui criteri di profondità dell’ustione (gradi 1-4) elencati nella tabella  1. L’ustione di secondo grado, nel passaggio dalla lesione cutanea superficiale a quella profonda, è difficile da valutare clinicamente, soprattutto per quanto riguarda la necessità di un intervento chirurgico. Pertanto, è stato stabilito il termine combustione di profondità indeterminata. Le ustioni di secondo grado che guariscono entro due settimane hanno un basso rischio di sviluppare una cicatrice ipertrofica. Se una ferita impiega più di tre settimane per guarire, questo rischio aumenta notevolmente [2].

Terapia locale e ulteriori misure in sintesi

Un obiettivo terapeutico importante è quello di promuovere il processo di guarigione della ferita e la qualità della vita, evitando le complicazioni. Il trattamento della ferita deve essere il più indolore possibile. Il paziente deve essere informato sul trattamento necessario, sulle possibili alternative, sui rischi e sulle complicazioni delle singole procedure terapeutiche.

GRADO 1: Il trattamento dell’ustione di primo grado deve essere conservativo con pomate curative. Il trattamento antimicrobico non è né topico né sistemico. Di norma, il bendaggio non è necessario. Le ustioni di primo grado sono dolorose, associate a prurito e caratterizzate da arrossamento ed edema della pelle. Il danno termico colpisce solo l’epidermide. Non si verifica una perdita sostanziale di tessuto. Di norma, queste lesioni non richiedono un trattamento ospedaliero [3].

GRADO 2a: il trattamento dell’ustione superficiale di secondo grado prevede la pulizia della ferita e un’adeguata copertura della ferita. La pulizia della ferita con sbrigliamento deve essere eseguita in condizioni asettiche e deve essere associata al minor dolore possibile. I metodi meccanici delicati (ad esempio, spazzola, spugna) sono adatti per lo sbrigliamento di queste ferite. Lo scopo dello sbrigliamento dell’ustione superficiale di secondo grado è quello di rimuovere le vesciche dell’ustione, i corpi estranei, i contaminanti e i detriti della ferita. La contaminazione e i detriti della ferita possono influenzare la guarigione della ferita [4,5]. L’uso di soluzioni disinfettanti è necessario per la pulizia della ferita.

Per la successiva applicazione si possono utilizzare medicazioni occlusive con sistemi di gestione inattivi, attivi o biologici:

• Si può prendere in considerazione l’uso di sistemi di gestione contenenti argento.
• Possono essereutilizzatianche sostituti cutanei temporanei sintetici o biologici.
• Può essere somministrato un trattamento con pomate cicatrizzanti, miele medicato o pomate antimicrobiche, eventualmente in combinazione con altre coperture della ferita (ad esempio, garze grasse), anche se i pazienti devono essere informati della necessità di applicazioni ripetute, eventualmente dolorose.

Si raccomanda di eseguire controlli della ferita fino alla guarigione. Nell’infezione clinicamente manifesta, si consiglia lo sbrigliamento chirurgico con rimozione del tessuto infetto. Numerosi studi hanno confrontato i diversi sistemi di gestione delle ferite e non è stata riscontrata alcuna superiorità di un sistema rispetto a un altro in termini di tempo di guarigione [6].

GRADO 2b: In caso di una chiara classificazione della profondità con diagnosi di ustione profonda di secondo grado, si deve procedere alla rimozione del tessuto necrotico, ad esempio mediante escissione tangenziale. Lo sbrigliamento enzimatico può essere preso in considerazione per la rimozione del tessuto necrotico. Lo scopo dello sbrigliamento delle ferite profonde da ustione di secondo grado è quello di rimuovere il tessuto necrotico risparmiando il letto vitale della ferita. A questo scopo sono disponibili strumenti speciali sviluppati per la chirurgia delle ustioni [7].

• La pulizia enzimatica della ferita è una nuova tecnica interessante per rimuovere delicatamente il tessuto bruciato avitale [8].
• Nel caso di una ferita profonda di secondo grado priva di infezione, si dovrebbe eseguire un innesto cutaneo a doppio spessore nel corso dello stesso intervento, a condizione che le dimensioni e la posizione della ferita e le condizioni del paziente lo consentano.
• Se non è possibile effettuare un innesto cutaneo a spessore frazionato in un unico tempo, la ferita deve essere coperta con un sostituto cutaneo temporaneo sterile. In questi casi, è necessario un innesto di pelle divisa autologa in due fasi. Se il letto della ferita è discutibile per l’innesto, si raccomanda anche di coprire temporaneamente la ferita con un sistema di gestione sterile o un sostituto cutaneo. Si deve prendere in considerazione una rivalutazione tempestiva con una nuova detersione o un innesto di pelle.
• Nel caso di ferite profonde di secondo grado, la necrectomia epifasciale può essere necessaria in casi individuali giustificati, come un’infezione profonda della ferita, pazienti gravemente ustionati con operabilità limitata o rischi chirurgici maggiori dovuti alla perdita di sangue, poiché questo metodo può essere spesso eseguito più rapidamente e con una minore perdita di sangue. Le misure adatte a ridurre la perdita di sangue includono lacci emostatici o sostanze vasoattive applicate topicamente. Se la profondità dell’estensione non è chiara (2a/2b), si può considerare di eseguire uno sbrigliamento seguito da un trattamento con sostituti cutanei temporanei o medicazioni antisettiche e attendere un massimo di tre settimane. In assenza di guarigione, è necessario eseguire un innesto di pelle divisa.

GRADO 3: A seconda delle dimensioni e della posizione della ferita, si deve eseguire una necrectomia chirurgica tangenziale o epifasciale . In casi giustificati, la necrectomia tangenziale può essere eseguita anche per via enzimatica. Inoltre, a seconda delle dimensioni e della posizione della ferita e delle condizioni del paziente, si raccomanda di necrectomizzare le ferite completamente o in sequenza in modo tempestivo. Se possibile, il difetto deve essere coperto da un innesto cutaneo a doppio spessore.

In caso di difetti di grandi dimensioni o di condizioni critiche del paziente, si può eseguire una copertura temporanea con sostituti cutanei .

• A questo scopo si possono utilizzare sistemi di gestione inattivi, attivi o prodotti biotecnologicamente, nonché sostituti cutanei temporanei biologici. In questi casi, è necessario un innesto di pelle divisa autologa in due fasi. La rimozione della pelle bandita è un prerequisito per una guarigione indisturbata.

La rimozione tempestiva della pelle ustionata ha mostrato benefici in termini di morbilità e, in gruppi specifici di pazienti, di mortalità [4]. La copertura precoce del difetto con un innesto cutaneo autologo comporta anche una riduzione della morbilità e della mortalità [9].

• Nel caso di un’ustione estesa che non può essere necrectomizzata e innestata contemporaneamente, è consigliabile una copertura temporanea della ferita con pelle estranea, sistemi a bassa pressione o altri sistemi di gestione della ferita. L’obiettivo è quello di garantire una copertura della ferita a basso contenuto di germi e di ridurre al minimo la perdita di liquidi dalle ferite.
• Per le scottature o le ustioni alle estremità o al collo o al tronco che coinvolgono almeno due terzi della circonferenza o sono circolari, considerare l’indicazione per l’escarotomia. Devono essere valutati lo stato di gonfiore attuale e previsto, la perfusione attuale delle estremità interessate e i parametri di ventilazione (panoramica 1). L’escarotomia descrive l’incisione della crosta dell’ustione o della ferita da ustione. Non è necessario tagliare tutto il tessuto adiposo sottocutaneo, tranne i muscoli. Se indicata, l’escarotomia è una procedura di emergenza.
• Il sito di rimozione della pelle divisa deve essere discusso con il paziente. Il sito di estrazione della pelle divisa deve essere scelto tenendo conto di considerazioni funzionali ed estetiche. Dopo la guarigione, è possibile una nuova rimozione della pelle spaccata. Il rivestimento della ferita del sito di donazione della pelle divisa deve favorire la guarigione e tenere conto del comfort del paziente ( riquadro).
• Se l’innesto cutaneo si rivela necessario, si devono utilizzare innesti non modulati o non allargati su viso, collo, décolleté e mani. Per ragioni estetiche e funzionali, si dovrebbero prendere in considerazione anche gli innesti non mimetici per altre regioni. Gli innesti cutanei divisi devono essere fissati alla superficie della ferita. A questo scopo sono disponibili diverse tecniche (riquadro).

Letteratura:

1. DGV: Linea guida: Trattamento delle lesioni termiche dell’adulto Classe: S2k AWMF-Register-No.: 044-001 Febbraio 2021.
2. Bombaro KM, et al: Qual è la prevalenza della cicatrice ipertrofica dopo le ustioni? Burns 2003; 29: 299-302.
3. Hartford CE, Kealey GP: Cura delle ustioni ambulatoriali. In: Cura totale delle ustioni, terza edizione, Herndon, DN (Eds) 2007: 67.
4. Wilder D e Rennekampff HO: Debridement delle ferite da ustione: razionale e opzioni.Handchir Mikrochir Plast Chir 2007; 39(5): 30.
5. Sargent RL: Gestione delle vesciche nell’ustione a spessore parziale: una revisione integrativa della ricerca. J Burn Care Res 2006; 27: 66-81.
6. Wasiak J, et al: Medicazioni per ustioni superficiali e a spessore parziale. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3:CD002106.
7. Rennekampff HO, Tenenhaus M: Debridement della ferita da ustione. In : Atlante a colori della chirurgia ricostruttiva delle ustioni. Ed. Hyakusoku et al, Springer 2010, 10-14.
8. Rosenberg L, et al: Un nuovo agente di sbrigliamento enzimatico rapido e selettivo per la gestione delle ferite da ustione: un RCT multicentrico. Burns 2014; 40: 466.
9. Wolfe RR, Goodenough RD, Wolfe MH: Approcci isotopici alla stima del fabbisogno proteico nei pazienti ustionati. Adv Shock Res 1983; 9: 81-98.
10. Werdin F, et al: Il tempo di guarigione è correlato alla qualità della cicatrice: risultati di uno studio prospettico randomizzato di controllo sul sito del donatore. Dermatol Surg 2018; 44(4): 521-527
11. Barret J: Il ruolo dei sostituti alternativi per le ferite nelle ferite da ustioni maggiori e nella ricostruzione delle cicatrici da ustioni. In: Cura totale delle ustioni. Edt Herndon DN. Elsevier^4a edizione, 2012.

PRATICA GP 2021; 16(9): 26-29