La protezione cardio-renale come obiettivo importante nel diabete di tipo 2

La protezione cardio-renale è uno degli obiettivi più importanti nel trattamento del diabete mellito di tipo 2. Le raccomandazioni SGED/SSED per il trattamento del diabete mellito di tipo 2 prevedono quindi un’escalation più rapida della terapia in caso di controllo insufficiente del glucosio e l’uso di sostanze con comprovate proprietà cardioprotettive [1].

L’obiettivo della terapia del diabete è ritardare o, nel migliore dei casi, prevenire l’insorgere delle complicanze senza compromettere la qualità della vita [2]. Ciò richiede un controllo glicemico sostenuto e una gestione efficace dei rischi cardiovascolari. A tal fine, durante l’accompagnamento del paziente si dovrebbero definire i desideri e gli obiettivi individuali, per promuovere l’aderenza alla terapia e la motivazione alle misure di accompagnamento. La considerazione dei desideri del paziente e un obiettivo individuale, così come la strategia di trattamento, sono fattori centrali qui [2]. La scelta della terapia farmacologica appropriata può essere complicata dall’eterogeneità del diabete mellito di tipo 2 (T2DM) e dalle comorbidità esistenti. Le raccomandazioni svizzere per il trattamento del T2DM, recentemente adattate, guidano i medici di base nel processo di prescrizione, tenendo conto delle ultime evidenze scientifiche [1].

Categorie di rischio cardiovascolare aggiustate

In linea con le linee guida aggiornate al 2019 della Società Europea di Cardiologia (ESC) e dell’Associazione Europea per lo Studio del Diabete (EASD), anche la raccomandazione della Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED/SSED) per il trattamento del diabete mellito di tipo 2 (2020) ha adeguato le categorie di rischio cardiovascolare, che tengono conto della durata del diabete e delle comorbidità. [1,3]. Oltre ai pazienti con malattia cardiovascolare esistente, i pazienti con tre o più fattori di rischio aggiuntivi vengono ora assegnati alla categoria di rischio più alta [1]. Questi criteri sono spesso soddisfatti nei pazienti con T2DM o in presenza di complicazioni microvascolari (nefropatia, retinopatia o neuropatia).

Ruolo degli inibitori SGLT-2 nella gestione del T2DM

Sono disponibili studi sull’esito cardiovascolare per gli inibitori SGLT-2 canagliflozin, dapagliflozin ed empagliflozin e gli agonisti del recettore GLP-1 lixisenatide, exenatide, liraglutide, semaglutide e dulaglutide, che mostrano una riduzione significativa degli eventi cardiovascolari e della mortalità [4–12]. Pertanto, nelle raccomandazioni svizzere, con un tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR) >30 ml/min, si raccomanda una terapia combinata precoce composta da metformina e un inibitore SGLT-2 o un agonista del recettore GLP-1 (Fig. 1). Se i valori target di HbA1c impostati non vengono raggiunti, l’altra classe di farmaci (inibitore SGLT-2 o agonista del recettore GLP-1) può essere aggiunta nella fase successiva (Fig. 2) [1].

In presenza di insufficienza cardiaca, si raccomanda la combinazione precoce di metformina con un inibitore SGLT-2, poiché non è stato dimostrato alcun beneficio per gli agonisti del recettore GLP-1 nel contesto dell’insufficienza cardiaca [1].

Oltre alle considerazioni di carattere cardiovascolare, nel trattamento del T2DM si devono prendere in considerazione anche i fattori di rischio renale. Nei pazienti con malattia renale cronica, gli inibitori SGLT-2 possono essere utilizzati con un eGFR ≥45 ml/min (tranne ertugliflozin solo con eGFR >60 ml/min), secondo le informazioni sul prodotto [1]. Tuttavia, sono disponibili dati di studio per canagliflozin ed empagliflozin che dimostrano la sicurezza fino a un eGFR >30 ml/min [1].* Sebbene l’effetto ipoglicemizzante di canagliflozin ed empagliflozin diminuisca con la diminuzione dell’eGFR, il beneficio della protezione cardio-renale rimane anche con un eGFR basso [1, 5, 7].

Conclusione

Le raccomandazioni SGED/SSED adattate per la gestione del diabete di tipo 2 si concentrano sulla protezione cardio-renale e servono come guida per i medici di medicina generale sulla gestione ottimale dei pazienti affetti da diabete di tipo 2. La ridefinizione dei gruppi di rischio cardiovascolare in base alle ultime scoperte scientifiche e l’uso precoce della metformina in combinazione con gli inibitori SGLT-2 o gli agonisti del recettore GLP-1 possono migliorare notevolmente la prevenzione cardio-renale [1].

* Gli inibitori SGLT-2 non sono attualmente approvati per la protezione renale. Può trovare le informazioni aggiornate sui farmaci su www.swissmedicinfo.ch

Figura 1: Raccomandazioni svizzere aggiornate. Adattato da [1].

Figura 2: Raccomandazioni chiave per i medici di base. Adattato da [1].

Letteratura:

Lehmann, R., et al.: Raccomandazioni della Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED/SSED) per il trattamento del diabete mellito di tipo 2 (2020). Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED/SSED). https://www.sgedssed.ch/diabetologie/sged-empfehlungen-diabetologie Ultimo accesso 24.04.2020, 2020.
Davies MJ, et al: Gestione dell’iperglicemia nel diabete di tipo 2, 2018. Un rapporto di consenso dell’American Diabetes Association (ADA) e dell’Associazione Europea per lo Studio del Diabete (EASD). Diabetes Care, 2018. 41(12): 2669-2701.
Cosentino, F., et al., Linee guida ESC 2019 su diabete, pre-diabete e malattie cardiovascolari sviluppate in collaborazione con l’EASD. Eur Heart J, 2020. 41(2): p. 255-323.
Neal B, et al: Canagliflozin ed eventi cardiovascolari e renali nel diabete di tipo 2. N Engl J Med, 2017. 377(7): 644-657.
Perkovic V, et al: Canagliflozin e risultati renali nel diabete di tipo 2 e nella nefropatia. N Engl J Med, 2019. 380(24): 2295-2306.
Wiviott SD, et al: Dapagliflozin e gli esiti cardiovascolari nel diabete di tipo 2. N Engl J Med, 2019. 380(4): 347-357.
Zinman B, et al: Empagliflozin, esiti cardiovascolari e mortalità nel diabete di tipo 2. N Engl J Med, 2015. 373(22): 2117-2128.
Pfeffer MA, et al: Lixisenatide nei pazienti con diabete di tipo 2 e sindrome coronarica acuta. N Engl J Med, 2015. 373(23): 2247-2257.
Holman RR, et al: Effetti dell’Exenatide una volta alla settimana sugli esiti cardiovascolari nel diabete di tipo 2. N Engl J Med, 2017. 377(13): 1228-1239.
Marso SP, et al: Liraglutide ed esiti cardiovascolari nel diabete di tipo 2. N Engl J Med, 2016. 375(4): 311-322.
Marso SP, et al: Semaglutide ed esiti cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2. N Engl J Med, 2016. 375(19): 1834-1844.
Gerstein HC, et al: Dulaglutide ed esiti cardiovascolari nel diabete di tipo 2 (REWIND): uno studio in doppio cieco, randomizzato e controllato con placebo. Lancet, 2019. 394(10193): 121-130.