Le nuove sostanze antivirali ad azione diretta (DAA) per la terapia dell’epatite C consentono una cura nella maggior parte dei casi. Allo stesso tempo, il costo di questo trattamento è enorme e il rimborso è limitato ai casi avanzati. Recentemente, è stato discusso un altro punto: Le recidive del carcinoma epatocellulare (HCC) precedentemente trattato si verificano prima dopo la terapia antivirale? Due studi indipendenti suggeriscono che circa un terzo dei pazienti presenta un nuovo HCC poco dopo il trattamento. Si tratta di un risultato sorprendentemente scarso, in quanto ci si aspetterebbe che le complicanze secondarie (compreso l’HCC) si verifichino meno frequentemente dopo l’eradicazione dell’infezione da HCV.
Il primo studio dell’Università di Bologna ha già fatto scalpore al Congresso Internazionale del Fegato di Barcellona a metà anno. Lo studio monocentrico ha analizzato una coorte di 344 pazienti HIV-negativi con cirrosi epatica (stadio Child-Pugh A/B) di età media di 63 anni (60% uomini; 69% infezione da genotipo 1), trattati con i nuovi agenti antivirali [1]. Non erano presenti lesioni HCC attive (confermate da risonanza magnetica o TAC) al momento del trattamento. Tuttavia, 59 pazienti (17%) avevano un’anamnesi di questo tipo: l’HCC era stato trattato con chemioembolizzazione transarteriosa e/o ablazione con radiofrequenza.
29% con recidive dopo sei mesi
Sei mesi dopo la terapia con sofosbuvir e simeprevir (34%), ombitasvir/paritaprevir/ritonavir più dasabuvir 3D (22%), sofosbuvir e ribavirina (17%), sofosbuvir e daclatasvir (16%) o sofosbuvir e ledipasvir (10%), è stato riscontrato un carcinoma epatocellulare attivo in un totale di 26 pazienti (7,6%), per lo più uomini (età mediana 58 anni); Child-Pugh A nel 73% dei casi).
Di conseguenza
- L’81% aveva un tumore singolo e il 19% aveva tumori multipli;
- una grande percentuale (17) ha avuto una recidiva (29% dei 59 ex pazienti);
- una piccola percentuale (9) ha presentato un nuovo HCC (3,2% dei 285 precedentemente non colpiti).
- 13 dei 26 pazienti avevano un’infezione da HCV di genotipo 1, 9 un’infezione da genotipo 2/3 e 4 un’infezione da genotipo 4. Una “risposta virologica sostenuta” (SVR), cioè una guarigione, è stata raggiunta nell’85% dei pazienti. Al momento del rilevamento dell’HCC, l’alfafetoproteina (AFP) era elevata solo in 2 dei 26 pazienti. Secondo lo studio, né il tipo di terapia, né la risposta ad essa, né il genotipo dell’HCV hanno influito sul tasso di HCC.
Seguire i pazienti anche dopo l’eradicazione dell’HCV
Gli autori concludono che in questo grande studio retrospettivo con un follow-up piuttosto breve, un terzo delle persone precedentemente colpite da HCC ha già avuto una recidiva di HCC. Questo tasso è elevato rispetto all’HCC di nuova insorgenza (3,2%) e non soddisfa lo standard. Anche tenendo conto del fatto che il rischio di HCC nei pazienti con cirrosi epatica è ridotto rispetto al resto dei pazienti, anche dopo l’eradicazione dell’HCV, un tasso di ricaduta di quasi il 30% in un tempo così breve è notevole. Pertanto, soprattutto questi pazienti devono essere ben monitorati dopo il trattamento senza interferone, secondo le conclusioni preliminari. Nel frattempo, il meccanismo esatto alla base del risultato resta da esplorare.
Il rischio appena scoperto è già oggetto di un’analisi di sicurezza da parte dell’EMA [2]. Si avverte di non incolpare frettolosamente la terapia DAA per l’aumento del tasso di recidiva.
Lo studio spagnolo giunge alla stessa conclusione
Il secondo studio proviene da un team di Barcellona [3]. Un totale di 58 pazienti con HCC pregresso che avevano risposto completamente alla terapia (nessun tumore rilevabile) sono stati seguiti in quattro ospedali. Hanno ricevuto anche le sostanze antivirali sopra citate (l’interferone non poteva quindi far parte del regime). Dopo un follow-up mediano di circa sei mesi, è stata riscontrata una recidiva del tumore confermata radiologicamente in quasi un terzo (27,6%) (16 pazienti). Si trattava di una crescita intraepatica (tre pazienti), una nuova lesione intraepatica (cinque pazienti), fino a tre nuove lesioni (≤3 cm, quattro pazienti), lesioni multifocali (un paziente) e HCC infiltrante scarsamente delimitato e/o lesioni extraepatiche (tre pazienti). Il tempo mediano fino alla recidiva del tumore è stato di soli 3,5 mesi.
Manca l’interferone?
Sebbene la coorte di questo studio fosse molto piccola, il tasso di ricadute che si sono verificate in concomitanza con l’eradicazione dell’HCV è stato sorprendentemente alto e il modello di ricaduta inaspettato. È possibile che l’assenza di interferone favorisca lo sviluppo di nuovi focolai tumorali. Oltre alle proprietà immunoregolatrici e antivirali, all’interferone sono attribuite anche proprietà antitumorali ed effetti sulla carcinogenesi. Tuttavia, non bisogna dimenticare che oggi vengono trattati pazienti con HCV più anziani e più malati rispetto al passato. Questo potrebbe avere un impatto sul tasso di recidiva.
Letteratura:
- Buonfiglioli F, et al: Sviluppo di carcinoma epatocellulare in pazienti cirrotici con Hcv trattati con antivirali ad azione diretta. Giornale di Epatologia 2016; 64: S215.
- EMA: Antivirali ad azione diretta indicati per il trattamento dell’epatite C (senza interferone). 2016. www.ema.europa.eu.
- Reig M, et al.: Recidiva tumorale precoce inattesa nei pazienti con carcinoma epatocellulare legato al virus dell’epatite C sottoposti a terapia senza interferone: una nota di cautela. Journal of Hepatology 2016 April 12. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2016.04.008 [Epub ahead of print].
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(4): 2
