• Diabete di tipo 2

La remissione non è una “missione impossibile”.

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I risultati di studi recenti dimostrano che la remissione del diabete può essere raggiunta nei pazienti in sovrappeso con diabete di tipo 2 in fase iniziale attraverso una terapia nutrizionale intensiva con perdita di peso sostenuta, e che alcuni pazienti sono in grado di mantenere questa remissione per diversi anni. I dati a lungo termine confermano anche che la remissione ha un effetto favorevole sulle complicanze associate al diabete, come l’incidenza di malattie cardiovascolari e l’insufficienza renale.

[1,2]Uno studio di riferimento che ha dimostrato che la remissione nel diabete di tipo 2 (T2D) attraverso il cambiamento della dieta e del comportamento è un obiettivo raggiungibile è stato il Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT), e i dati della fase di estensione di DiRECT, pubblicati nel 2024, mostrano che è possibile mantenere la remissione fino a cinque anni. Lo studio originale DiRECT comprendeva un totale di 306 pazienti di età compresa tra i 20 e i 65 anni che avevano ricevuto una diagnosi di T2D nell’ambito dell’assistenza primaria nei 6 anni precedenti e che non avevano bisogno di insulina [1]. L’indice di massa corporea (BMI) al basale era di 27-45 kg/m2. L’intervento consisteva nell’interruzione dei farmaci che abbassano il glucosio e nella terapia nutrizionale intensiva: l’obiettivo era quello di astenersi dal cibo solido per 3-5 mesi e limitare l’apporto calorico a 825-853 kcal al giorno, utilizzando sostituti specifici, seguiti da 2-8 settimane di ripresa graduale dei pasti normali, in parallelo alla consulenza sullo stile di vita. I soggetti del gruppo di controllo, invece, hanno ricevuto solo una consulenza per la riduzione del peso. Dopo un periodo di 1 anno, il 46% dei soggetti del gruppo di intervento ha raggiunto la remissione della T2D e dopo 2 anni questa percentuale era del 36%. La perdita di peso media in 2 anni è stata di 7,6 kg. La remissione della T2D è stata definita come segue: <<Valore di HbA1c 6,5% ( 48 mmol/mol) almeno due mesi dopo la sospensione di tutti i farmaci antidiabetici. In sintesi, i risultati dello studio DiRECT dopo due anni sono stati notevoli. È stata avviata una fase di estensione per chiarire la questione dell’aspetto a lungo termine.

I dati a 5 anni dello studio DiRECT danno speranza

Alcuni dei soggetti del test sono stati seguiti per altri tre anni come parte della fase di estensione di DiRECT. Mentre alcuni hanno ricevuto una consulenza sullo stile di vita a bassa soglia durante questo periodo (gruppo di estensione), gli altri non sono stati sottoposti ad alcuna misura (gruppo di controllo) [2]. Dopo 5 anni, la perdita media di peso nel gruppo di estensione (n=85) era di 6,1 kg, con il 13% (n=11) in remissione. <<<<Rispetto al gruppo di controllo, un maggior numero di misurazioni di HbA1c era di 48 mmol/mol ( 6,5%; 36% vs. 17%, p=0,0004) nel gruppo di estensione senza l’uso di farmaci per abbassare il glucosio (62% vs. 30%, p 0,0001) e anche la percentuale di soggetti in remissione era significativamente più alta nel gruppo di estensione (34% vs. 12%, p 0,0001). >< <<Una percentuale maggiore di soggetti assegnati al braccio di intervento nello studio DiRECT originale ha mostrato una riduzione del peso del 5% dal basale (61% vs. 29%, p 0,0001) e un valore diHbA1c di 48 mmol/mol (29% vs. 15%, p=0,0002) o era in remissione (27% vs. 4%, p 0,0001) rispetto ai soggetti del gruppo di controllo. La Tabella 1 mostra la percentuale di coloro che hanno ottenuto una riduzione del peso corporeo di almeno 10 kg dal basale durante l’intero periodo di osservazione (anni 1-5) [2]. Tra coloro che erano in remissione nell’anno 2 dopo il basale, il 26% è rimasto in remissione dopo 5 anni. Gli eventi avversi gravi erano meno della metà nel gruppo di intervento originale (4,8 eventi per 100 anni-paziente) rispetto al gruppo di controllo (10,2 per 100 anni-paziente, p=0,0080).

Guarda ADEAD: la remissione riduce le complicanze associate al diabete

Lo studio multicentrico randomizzato e controllato Look AHEAD ha analizzato gli effetti dell’intervento intensivo sullo stile di vita (gruppo intensivo) rispetto all’assistenza e all’educazione standard sul diabete (gruppo standard) sull’incidenza delle malattie cardiovascolari (CVD) e della malattia renale cronica (CKD) in pazienti T2D di 45-76 anni con sovrappeso o obesità** per un periodo di 12 anni [3]. I criteri per il rischio di CKD alto o molto alto si basano sulla definizione secondo Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Una percentuale del 12,7% del campione analizzato (n=4488) ha soddisfatto i criteri di remissione della T2D in almeno una delle visite di follow-up. <La remissione è stata definita come assenza di farmaci antidiabetici e HbA1c 48 mmol/mol (6,5%). La prevalenza della remissione della T2D 4 anni dopo il basale era del 7,2% nel gruppo intensivo, che era 3,5 volte superiore a quella del gruppo standard (2,1%) e circa il doppio a 12 anni dopo il basale (3,7% vs. 1,95%). Ulteriori analisi hanno mostrato che i partecipanti con segni di remissione durante il follow-up avevano un tasso di CKD inferiore del 33% (HR 0,67; 95% CI: 0,52-0,87) e un tasso di endpoint CVD composito inferiore del 40% (HR 0,60; 95% CI: 0,47-0,79). Ciò si basa su analisi multivariate aggiustate perHbA1c, pressione sanguigna, livelli lipidici, storia di CVD, durata del diabete e braccio di intervento rispetto ai partecipanti senza remissione. I criteri per il rischio di CKD alto o molto alto si basano sulla definizione KDIGO; l’incidenza di CVD si riferisce al verificarsi di infarto miocardico acuto non fatale, ictus, ricovero in ospedale per angina o morte correlata a CVD. L’entità della riduzione del rischio è stata maggiore nei partecipanti con segni di remissione a lungo termine. Secondo gli autori, il fatto che i partecipanti allo studio con remissione della T2D avessero un’incidenza significativamente inferiore di CKD o CVD può essere spiegato dai miglioramenti di peso, forma fisica, HbA1c e colesterolo LDL.

** IMC ≥27 kg/m2 per T2D insulino-dipendente e IMC ≥25 kg/m2 per gli altri soggetti.

Congresso: Aggiornamento internista

Letteratura:

  1. Lean ME, et al: Gestione del peso guidata dalle cure primarie per la remissione del diabete di tipo 2 (DiRECT): uno studio open-label, cluster-randomizzato. Lancet 2018; 391(10120): 541-551.
  2. Lean ME, et al: Follow-up di 5 anni dello Studio clinico randomizzato sulla remissione del diabete (DiRECT) sul supporto continuo per il mantenimento della perdita di peso nel Regno Unito: uno studio di estensione. Lancet Diabetes Endocrinol 2024; 12(4): 233-246.
  3. Gregg EW, et al: Gruppo di ricerca Look AHEAD. Impatto della remissione dal diabete di tipo 2 sugli esiti di salute a lungo termine: risultati dello studio Look AHEAD. Diabetologia 2024; 67(3): 459-469.
  4. Linea guida di pratica clinica KDIGO 2024 per la valutazione e la gestione della malattia renale cronica. Kidney Int 2024; 105(4S): S117-S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018.
  5. “Diabetologia/Medicina nutrizionale”, Prof Andreas Hamann, DGIM Internists Update, livestream, 22-23 novembre 2024.

HAUSARZT PRAXIS 2025; 20(1): 18-20 (pubblicato il 22.1.25, in anticipo sulla stampa)

Autoren
  • Mirjam Peter, M.Sc.
Publikation
  • HAUSARZT PRAXIS
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