La ricerca attuale in breve

Nel 2017 ci sono stati molti sviluppi interessanti nella ricerca. Questi includono studi comparativi sul pemfigoide bolloso e nuove linee guida sui trattamenti cosmetici con isotretinoina. Ci sono anche notizie sul melanoma.

Il pemfigoide bolloso rappresenta fino alla metà di tutte le dermatosi bollose autoimmuni ed è spesso associato all’età avanzata, ad alcuni farmaci e a disturbi neurologici-psichiatrici. Per le forme lievi, la terapia locale di scelta è rappresentata dai glucocorticoidi, che sono considerati complessivamente efficaci e hanno pochi effetti collaterali. “I glucocorticoidi sistemici (prednisone 0,75 mg/kgKG) sono spesso inevitabili nei casi di infestazione su larga scala. Sono efficaci, ma hanno molti effetti collaterali a lungo termine”, afferma la Prof.ssa Mirjana Maiwald, USZ. Le tetracicline sono un’alternativa per risparmiare gli steroidi nei pazienti anziani e polimorfi, la cui efficacia è controversa a causa della mancanza (finora) di studi comparativi di qualità sufficiente. Ora c’è una notizia in merito.

Lo studio multicentrico randomizzato e controllato BLISTER, pubblicato poco prima del congresso (253 pazienti) [1], fa chiarezza: a lungo termine, la doxiciclina (200 mg/d) ha un profilo di effetti collaterali migliore, con meno effetti collaterali gravi e pericolosi per la vita rispetto al prednisone (0,5 mg/kgKG). Nel breve termine, la risposta ai due approcci è paragonabile (non inferiorità delle tetracicline). In generale, il prednisone è più efficace. “Entrambi i farmaci sono economici e disponibili in tutto il mondo. La doxiciclina 2× 100 mg/d è quindi una buona alternativa e ha molti meno effetti collaterali nel lungo periodo”, ha riassunto il relatore.

Dermatologia estetica

Il Dr. med. Laurence Imhof, USZ, ha esaminato più da vicino il seguente passaggio delle informazioni mediche dell’isotretinoina: “A causa del rischio di formazione di tessuto cicatriziale ipertrofico nelle zone atipiche e, più raramente, di iper- o ipopigmentazione post-infiammatoria delle zone trattate, la dermoabrasione chimica aggressiva e il trattamento laser cutaneo devono essere evitati nei pazienti durante la terapia con isotretinoina […] e per almeno 5-6 mesi dopo la fine del trattamento”.

Recentemente sono state pubblicate nuove linee guida [2] che hanno esaminato le evidenze sulla cicatrizzazione associata alle procedure dermatologiche entro sei mesi dall’interruzione dell’isotretinoina tra il 1982 e il 2016. “Si trattava principalmente di coorti e serie di casi piuttosto che di studi randomizzati”, ha sottolineato il dottor Imhof. “Le dosi erano comprese tra 10 e 80 mg/d. Non è chiaro se le dosi più elevate siano associate a un rischio maggiore rispetto alle dosi più basse. Quindi i risultati non possono essere generalizzati, nemmeno ad altri derivati della vitamina A”.

La task force della Società Americana di Chirurgia Dermatologica giunge alle seguenti conclusioni:

Non ci sono prove sufficienti per ritardare alcuni trattamenti cosmetici come i peeling chimici superficiali o le terapie laser come i laser per la depilazione, i laser vascolari e i laser frazionali ablativi/non ablativi nei pazienti che stanno assumendo isotretinoina o che l’hanno assunta di recente (livello di raccomandazione dell’evidenza: B).
Anche la dermoabrasione manuale superficiale e focale è probabilmente sicura in mani cliniche esperte – la letteratura attuale non mostra alcuna associazione con un aumento del rischio di cicatrici o di ritardata guarigione delle ferite durante o fino a sei mesi dopo l’isotretinoina (livello di raccomandazione dell’evidenza: B).
Anche la dermoabrasione integrale o meccanica con dispositivi rotanti è sconsigliata. (B) e i trattamenti laser ablativi non frazionati per il viso completo o altre regioni (C). Non esistono dati sufficienti sui peeling chimici medi o profondi, per cui non è possibile fornire alcuna raccomandazione. (D).

“Mentre parliamo di depilazione con il laser, di recente ci sono state scoperte interessanti anche su questo”, ha detto. “È stato dimostrato [3] che tali procedure sono associate a un’elevata esposizione alle particelle ultrafini (UFP) per il dermatologo”. La concentrazione di UFP dipende da diversi fattori determinanti:

La concentrazione di particelle è significativamente più alta nella sala di trattamento che nell’area di attesa (nella prima è al livello di un’area metropolitana come Boston).
L’area del corpo, il tipo di laser, la lozione refrigerante e la durata del trattamento giocano il ruolo principale o sono i predittori più importanti.
Un estrattore di fumo a una distanza di 30,5 cm porta a una riduzione dell’UFP, ma non in modo statisticamente significativo (p=0,498).

“Infine, vorrei menzionare una scoperta sul nevo flammeus (‘port-wine stain’, PWS), che può essere molto stigmatizzante per chi ne è affetto”, ha spiegato il dottor Imhof. Il gold standard e ben noto è il laser a colorante pulsato (PDL), che viene spesso utilizzato per ottenere uno schiarimento. Tuttavia, alcune PWS sono resistenti a questo trattamento. Un piccolo studio [4] ha ora dimostrato che la combinazione con la radiofrequenza (in un unico dispositivo) può migliorare il risultato e rappresenta un metodo promettente per il futuro per le PWS “recalcitranti”.

Allergologia

L’allergia al veleno di api e vespe è comune ed è responsabile di circa un decimo di tutte le reazioni anafilattiche. Lo standard di laboratorio è la rilevazione delle IgE specifiche (per le api Api m 1, per le vespe Ves v 1 e v 5). Mentre questo copre oltre il 95% di tutti i soggetti allergici al veleno di vespa, si applica solo al 58-80% di tutti i soggetti allergici al veleno di ape. Il Dr. med. Martin Glatz, USZ, ha approfondito questo tema. In linea di massima, esistono molti allergeni del veleno d’api, da Api m 1 a m 12. La determinazione delle IgE contro allergeni aggiuntivi aumenta la sensibilità e la specificità dei test. L’Api m 3 e m 10 insieme all’Api m 1 hanno una sensibilità dell’87,5% e sono sensibili anche nei pazienti con doppia sensibilizzazione (ape e vespa) e in quelli che non sanno con certezza quale insetto li ha punti. La sensibilizzazione all’Api m 10 è anche un predittore di una risposta più scarsa alla desensibilizzazione [5].

Tuttavia, l’Api m 10 è contenuto solo in piccole quantità nell’estratto standard per la desensibilizzazione. Da circa nove mesi, la rilevazione delle IgE contro altri allergeni del veleno d’api è possibile a livello commerciale. Se vengono rilevate queste IgE, ciò ha un impatto sull’uso dell’estratto di allergene.

L’incidenza della rinocongiuntivite allergica (RCA) è in aumento. La terapia topica intranasale è la prima linea di trattamento dell’RCA [6]. I vantaggi sono l’applicazione dei principi attivi direttamente sulla mucosa nasale e la riduzione dei potenziali effetti collaterali sistemici. Sebbene la prescrizione preveda l’uso quotidiano durante l’esposizione agli allergeni, i pazienti spesso usano gli spray solo quando è necessario. E a quanto pare possono continuare a farlo, almeno per quanto riguarda gli steroidi intranasali, perché: L’uso al bisogno non è inferiore all’uso quotidiano [7]. In questo modo si risparmierebbero costi e steroidi.

Va inoltre notato che la combinazione di fluticasone e azelastina in uno spray è superiore alle precedenti formulazioni con i rispettivi principi attivi individuali [8].

Oncodermatologia

Lo studio di Eggermont e colleghi [9] ha dimostrato che ipilimumab alla dose di 10 mg/kg nel melanoma di stadio III ad alto rischio in fase adiuvante porta a tassi significativamente più elevati di sopravvivenza libera da recidiva, libera da metastasi a distanza e sopravvivenza globale – questo rispetto al placebo. La PD Dr. med. Simone Goldinger, USZ, ha fornito al pubblico una panoramica attuale della situazione dello studio. L’aumento significativo della tossicità continua a essere un argomento di discussione, così come i problemi di costo e di licenza. Una domanda che è stata affrontata all’ASCO 2017, tra le altre, è: abbiamo davvero bisogno di un dosaggio di 10 mg/kg? Dopo tutto, si tratta di una dose più elevata rispetto a quella a cui si è abituati nella fase metastatica. I risultati preliminari di uno studio di fase III di Tarhini et al. [10] concludono che, dopo un follow-up mediano di tre anni, il dosaggio di 3 mg/kg rispetto a 10 mg/kg non è stato peggiore in un’analisi non pianificata della sopravvivenza libera da recidiva (56% vs. 54%). La combinazione di nivolumab e ipilimumab è attualmente in fase di studio anche nel contesto adiuvante. Lo studio in questione, chiamato CheckMate 915, è appena iniziato e mira a confrontare nivolumab 240 mg Q2W e ipilimumab 1 mg/kg Q6W con le terapie singole (rispettivamente nivolumab 480 mg Q4W e ipilimumab 10 mg/kg Q3W). Quindi rimane eccitante.

Fonte: 7° Giornate di formazione dermatologica di Zurigo, 14-16 giugno 2017, Zurigo.

Letteratura:

Williams HC, et al: Doxiciclina rispetto a prednisolone come strategia di trattamento iniziale per il pemfigoide bolloso: uno studio randomizzato controllato, pragmatico, di non inferiorità. Lancet 2017; 389(10079): 1630-1638.
Waldman A, et al: Task Force Linee Guida ASDS: Raccomandazioni di consenso sulla sicurezza di laser, dermoabrasione, peeling chimici, dispositivi energetici e chirurgia cutanea durante e dopo l’uso di isotretinoina. Dermatol Surg 2017. DOI: 10.1097/DSS.000000001166 [Epub ahead of print].
Eshleman EJ, et al.: Esposizione professionale e determinanti delle concentrazioni di particelle ultrafini durante le procedure di depilazione laser. Salute ambientale 2017; 16(1): 30.
Bae YC, et al: Trattamento delle macchie di port-wine recalcitranti (PWS) con un dispositivo combinato di laser a colorante pulsato (PDL) e radiofrequenza (RF). J Am Acad Dermatol 2017; 76(2): 321-326.
Frick M, et al.: Sensibilizzazione predominante all’Api m 10 come fattore di rischio per il fallimento del trattamento nell’immunoterapia con veleno d’ape. J Allergy Clin Immunol 2016; 138(6): 1663-1671.e9.
Berger WE, Meltzer EO: Farmaci spray intranasali per la terapia di mantenimento della rinite allergica. Am J Rhinol Allergy 2015; 29(4): 273-282.
Wartna JB, et al: Trattamento sintomatico della rinocongiuntivite allergica da polline nei bambini: studio controllato randomizzato. Allergia 2017; 72(4): 636-644.
Prenner BM: Una revisione dell’efficacia clinica e della sicurezza di MP-AzeFlu, una nuova formulazione intranasale di azelastina cloridrato e fluticasone propionato, negli studi clinici condotti durante diverse stagioni allergiche negli Stati Uniti. J Asthma Allergy 2016; 9: 135-143.
Eggermont AM, et al: Sopravvivenza prolungata nel melanoma in stadio III con la terapia adiuvante con Ipilimumab. N Engl J Med 2016; 375(19): 1845-1855.
Tarhini AA, et al: Studio randomizzato di fase III di ipilimumab adiuvante (3 o 10 mg/kg) rispetto all’interferone alfa-2b ad alto dosaggio per il melanoma resecato ad alto rischio (Intergruppo statunitense E1609): Sicurezza ed efficacia preliminari dei bracci di ipilimumab. J Clin Oncol 2017; 35(suppl; abstr 9500).