La 1ª Giornata svizzera del cuore si è svolta a novembre a Zurigo-Oerlikon. Nell’ambito del programma scientifico, i rappresentanti di varie discipline hanno discusso i temi attuali della cardiologia. Perché la società occidentale sta ingrassando e quali misure aiutano effettivamente le persone a perdere peso? Come si manifestano le differenze di genere nell’affrontare i pazienti con malattie cardiache? Quali sono le considerazioni speciali per i pazienti anziani prima di un intervento?
Secondo il Prof. Paolo Suter, Ospedale Universitario di Zurigo, sempre più persone sono in sovrappeso o obese. La prevenzione dell’aumento eccessivo di peso sta quindi diventando un compito centrale per la medicina e la società in generale, a causa dei noti rischi per la salute. Per questo sono necessarie nuove strategie: “La classica piramide alimentare, che raccomanda un’assunzione giornaliera di cibo moderata ma sufficiente, è ovviamente ragionevole in linea di principio. Tuttavia, la parola ‘sufficiente’ può essere interpretata in modi molto diversi. In definitiva, il concetto rimane lo stesso: i problemi di peso possono essere risolti solo mangiando meno”, afferma il relatore. “E per questo, bisogna sapere quali sono le cause del fenomeno”.
Una possibile spiegazione risiede nella biologia evolutiva. Alcune funzioni corporee già possedute dall’uomo preistorico diventano disfunzionali a causa dello stile di vita moderno. Mentre il cervello e la funzione cerebrale sono rimasti invariati nel tempo, il modo di procurarsi il cibo è cambiato radicalmente: da ore di ricerca e di caccia all’abbondanza permanente a portata di mano. “Il nostro programma alimentare è stato creato evolutivamente in un ambiente diverso da quello attuale. In origine, il foraggiamento richiedeva molto cervello e molti muscoli. Ecco perché i percorsi neurali per il foraggiamento sono accoppiati a quelli per l’attività fisica. Oggi, questo programma ha perso in gran parte la sua funzione”, ha spiegato il Prof. Suter.
Ripristinare la funzionalità
L’unico modo per risolvere il problema del peso è ripristinare la funzionalità. Questo significa, per prima cosa: muoversi, muoversi, muoversi. Si applica il principio della “distanza prima del tempo”. 30 minuti al giorno possono essere del tutto insufficienti se si copre una distanza troppo ridotta. Più chilometri alla settimana, maggiore è la riduzione del rischio di mortalità.
D’altra parte, questo significa un contenimento cognitivo consapevole e attivo (“alimentazione corticale/controllata”). Non è proprio facile, perché il cervello reagisce in modo molto sensibile agli stimoli alimentari. Insieme all’onnipresenza del cibo, questo porta all’epidemia di obesità. Oggi, il principio della “mente sul metabolismo” si applica quando si tratta di cibo. L’assunzione di cibo è regolata da segnali omeostatici-metabolici e non omeostatici, con stimoli non omeostatici (fattori cognitivi e ambientali) che giocano il ruolo principale nei tempi moderni. L’esempio classico è l’aperitivo, in cui le persone mangiano per motivi sociali senza avere effettivamente fame. Bisogna resistere a queste “tentazioni” onnipresenti.
Un altro fattore importante per la funzionalità del programma è il sonno o la privazione del sonno. L’oscurità. Quest’ultimo è un segnale metabolico che fa capire alla persona quando è il momento di dormire (e quindi di non mangiare). Nella società odierna, 24 ore su 24, 7 giorni su 7, non è mai veramente buio, per cui il ritmo circadiano (orologio interno) e il ciclo attività-riposo dell’essere umano si confondono. Si dorme meno, il che porta alla stanchezza cronica. Questo, a sua volta, aumenta l’appetito o la fame, la frequenza alimentare e rende più probabile l’inattività fisica, che può portare alla sindrome metabolica e alle malattie croniche. L’IMC è più basso in coloro che dormono tra le sette e le otto ore a notte. Una durata del sonno più o meno lunga comporta un aumento dell’IMC. “La (ri)sincronizzazione del ritmo circadiano attraverso la regolazione della routine quotidiana, compresa l’attività fisica e il sonno sufficiente, nonché attraverso un’alimentazione regolare e non troppo frequente (massimo tre volte al giorno) è il terzo consiglio che darei a un paziente con problemi di peso, insieme all’esercizio fisico e alla moderazione cognitiva”, conclude l’esperto.
Differenze di genere
La Prof. Dr. med. Christine Attenhofer Jost, HerzGefässZentrum Zürich Klinik im Park, ha parlato delle caratteristiche speciali delle donne con malattie cardiache. “Il problema è che le donne, in particolare, spesso vedono i farmaci come un ‘veleno’ e sono fermamente convinte di potersi curare da sole attraverso una vita sana o l’omeopatia. Molti pensano che, a differenza del sesso maschile, abbiano bisogno di meno farmaci o di farmaci diversi. Non di rado, capita anche che un farmaco venga assunto, ma in dosi insufficienti, secondo il motto: “Prendo questo farmaco una o due volte alla settimana, dovrebbe essere sufficiente”.
Queste osservazioni sono supportate dalla ricerca: In effetti, nel complesso, più donne che uomini ricorrono alla medicina complementare [1]. Le donne hanno anche meno probabilità di ricevere un trattamento conforme alle linee guida e i tassi di conformità sono più bassi rispetto agli uomini – tra l’altro, sono stati studiati l’uso di statine nella malattia coronarica (CHD), i beta-bloccanti dopo un infarto miocardico acuto e gli ACE-inibitori, gli ARB o i beta-bloccanti nell’insufficienza cardiaca [2]. Questo nonostante il fatto che le statine siano almeno altrettanto efficaci nella prevenzione secondaria nelle donne che negli uomini e che si possano ipotizzare effetti altrettanto buoni nella prevenzione primaria. Inoltre, le statine sembrano ridurre il rischio di recidiva del cancro al seno e possono persino avere un effetto positivo sull’incidenza stessa [3]. Per quanto riguarda l’effetto dell’aspirina per la prevenzione secondaria del CHD e della sindrome coronarica acuta, non ci sono differenze rilevanti legate al sesso. Al contrario, i diuretici provocano effetti collaterali (compreso l’aumento dei disturbi elettrolitici) più spesso nelle donne in generale.
Un cuore spezzato
Infine, il Prof. Attenhofer Jost ha presentato un’altra malattia cardiaca tipica delle donne: la cardiomiopatia Tako-Tsubo (cardiomiopatia da stress/”sindrome del cuore spezzato”). Lo stress provoca un rilascio eccessivo di alcuni ormoni, ad esempio le catecolamine o le endoteline. Questi possono danneggiare le cellule del muscolo cardiaco dei soggetti sensibili e causare disturbi nel flusso sanguigno. L’ECG mostra cambiamenti che indicano un infarto, e anche i disturbi puntano in questa direzione. Tuttavia, il cateterismo cardiaco di solito rivela coronarie normali. La parte superiore del ventricolo sinistro è dilatata a palloncino e ristretta verso l’alto, e il cuore non pompa più correttamente.
Il fattore di stress può essere un decesso o una malattia grave in famiglia. Anche le controversie (ad esempio in una società), un incidente/aggressione o altri stress fisici possono causare la condizione. Circa il 90% delle persone colpite sono donne di mezza età, tra i 60 e i 70 anni [4].
La sindrome di Tako-Tsubo è molto pericolosa nei casi acuti, ma a differenza dell’infarto miocardico, il cuore di solito si riprende completamente dopo alcuni giorni o settimane.
“In sintesi, ci sono poche differenze clinicamente rilevanti tra uomini e donne nel trattamento della CHD. Un problema importante è la mancanza di aderenza ai farmaci. Inoltre, bisogna essere (consapevoli) delle malattie cardiache come la cardiomiopatia Tako-Tsubo, che si verificano significativamente più frequentemente nelle donne che negli uomini”, ha concluso il relatore.
Stratificazione del rischio del paziente anziano prima dell’intervento chirurgico
Secondo il Prof. Dr. med. Andreas Schönenberger, Spital Tiefenau, i motivi principali per cui vale la pena parlare separatamente di stratificazione del rischio nei pazienti anziani sono, da un lato, la comorbilità e, dall’altro, la diversificazione biologica – entrambi fattori che diventano sempre più importanti in età avanzata, il che rende ancora più difficile la valutazione del rischio-beneficio. Il paziente è fisicamente attivo e indipendente o è già significativamente limitato, forse addirittura immobile e dipendente dall’assistenza esterna?
Sebbene esistano diversi punteggi per identificare le comorbidità, lo stato funzionale non è attualmente considerato a sufficienza nella valutazione del rischio. È stato dimostrato che i punteggi di rischio chirurgico hanno un significato prognostico paragonabile a quello dei punteggi basati su una valutazione funzionale geriatrica. Nel predire la mortalità a 1 anno dopo la sostituzione della valvola aortica transcatetere (TAVI), le misure dello stato cognitivo, della nutrizione, della mobilità, delle attività della vita quotidiana e l’indice di fragilità hanno ottenuto lo stesso risultato dei due punteggi classici (STS ed EuroSCORE). L’EuroSCORE era addirittura significativamente peggiore dell’Indice di fragilità nel predire la mortalità a 30 giorni [5]. Inoltre, i punteggi geriatrici come il Frailty Index possono prevedere in modo affidabile lo stato funzionale dei pazienti anziani sei mesi dopo la TAVI – a differenza dell’STS e dell’EuroSCORE, che non sono adatti a questo scopo [6]. Con la misurazione geriatrica, le lacune o le richieste specifiche nel follow-up della TAVI vengono quindi identificate in una fase iniziale.
“In generale, le valutazioni geriatriche implicano misure di prevenzione e riabilitazione che riducono il rischio di un intervento e ne aumentano il beneficio”, ha detto il relatore (Fig. 1) . Il rischio di delirio deve essere urgentemente chiarito prima dell’intervento con un test cognitivo, al fine di ridurre la frequenza del delirio e quindi la mortalità con misure preventive. Anche la capacità di giudizio è di importanza centrale: “Come si fa a sapere se il paziente è in grado di giudicare e di dare il consenso all’intervento, se non si sa nulla della sua cognizione?”, ha chiesto il Prof. Schönenberger.
Nei casi in cui il beneficio di un intervento è molto grande o l’urgenza molto elevata, una valutazione quantitativa esatta del rischio chirurgico gioca comunque un ruolo subordinato. “In questo caso, l’impressione soggettiva e l’esperienza del medico sono già utili”, ha osservato il Prof. Schönenberger. “In molti casi, il fatto che il paziente arrivi in ospedale con una valigia da solo o che debba essere ricoverato, dice molto sull’ulteriore decorso della malattia. È importante considerare sempre l’aspettativa di vita residua del paziente nella valutazione individuale dei rischi e dei benefici di un intervento.
Fonte: 1° Giornata svizzera del cuore, 7 novembre 2015, Zurigo-Oerlikon
Letteratura:
- Klein SD, Frei-Erb M, Wolf U: Utilizzo della medicina complementare in Svizzera: risultati dell’Indagine sulla salute in Svizzera 2007. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13666.
- Manteuffel M, et al.: Influenza del sesso e del genere del paziente sull’uso dei farmaci, sull’aderenza e sull’allineamento delle prescrizioni alle linee guida. J Womens Health (Larchmt) 2014; 23(2): 112-119.
- Ahern TP, et al: Statine e prognosi del cancro al seno: prove e opportunità. Lancet Oncol 2014; 15(10): e461-468.
- Templin C, et al: Caratteristiche cliniche ed esiti della cardiomiopatia Takotsubo (da stress). N Engl J Med 2015; 373(10): 929-938.
- Stortecky S, et al: Valutazione della valutazione geriatrica multidimensionale come predittore di mortalità ed eventi cardiovascolari dopo l’impianto di valvola aortica transcatetere. JACC Cardiovasc Interv 2012; 5(5): 489-496.
- Schoenenberger AW, et al: Predittori di declino funzionale nei pazienti anziani sottoposti a impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI). Eur Heart J 2013; 34(9): 684-692.
CARDIOVASC 2015; 14(6): 32-35
