La teledermatologia in pratica

Nel sistema sanitario svizzero, la telemedicina è uno strumento importante nell’assistenza medica acuta da 20 anni. Per quanto riguarda i problemi di salute acuta e generale, i servizi digitali sono il primo punto di riferimento per molte persone e ora sono anche parte integrante del portafoglio delle assicurazioni sanitarie. Grazie alla diagnostica morfologica basata sulle immagini, la dermatologia è predestinata all’applicazione di queste tecnologie come quasi nessun’altra disciplina.

Nel sistema sanitario svizzero, la telemedicina è uno strumento importante nell’assistenza medica acuta da 20 anni. Per quanto riguarda i problemi di salute acuta e generale, i servizi digitali sono la prima porta d’accesso per molte persone e ora sono anche parte integrante del portafoglio delle assicurazioni sanitarie [1].

La dermatologia è più predestinata all’applicazione di queste tecnologie rispetto a qualsiasi altra disciplina, grazie alla sua diagnostica basata sulla morfologia delle immagini. Di conseguenza, l’uso delle tecnologie di telecomunicazione sta trovando sempre più spazio nel lavoro dermatologico [2]. Nella diagnostica, così come nella consulenza e nel triage, si può attingere a un corpus completo di conoscenze scientifiche.

Lo scopo di questo articolo è di fornire ai dermatologi una conoscenza delle aree di applicazione della teledermatologia scientificamente valutate e di informarli sull’integrazione della teledermatologia nella pratica medica. La formazione è adatta a specialisti dermatologi in cliniche e studi medici, nonché ad assistenti in fase di perfezionamento.

Il contenuto tratterà le forme delle applicazioni teledermatologiche, evidenzierà i requisiti per il lavoro digitale, presenterà le aree di applicazione valutate scientificamente e descriverà l’integrazione pratica con un esempio concreto.

Forme di teledermatologia

La Società Svizzera di Dermatologia e Venereologia è favorevole alle consultazioni telemediche in campo dermatologico e le considera una buona alternativa al contatto diretto con il paziente. Secondo l’azienda, la priorità assoluta è la qualità e la sicurezza delle offerte. Inoltre, deve essere garantita l’efficienza economica dell’applicazione [3].

Il termine telemedicina è un termine collettivo per vari concetti di assistenza medica, in cui i servizi medici nelle aree della diagnostica, della terapia e della riabilitazione, nonché i consigli per le decisioni mediche, vengono eseguiti a distanze spaziali utilizzando le tecnologie dell’informazione e della comunicazione [4]. Le offerte di telemedicina in dermatologia possono essere distinte in consultazioni sincrone e asincrone. Nella telemedicina sincrona, comunemente nota come videoconsulto, il personale medico è direttamente collegato al paziente. C’è quindi una sincronia temporale con una separazione locale.

I vantaggi della telemedicina sincrona sono principalmente dalla parte delle persone in cura: Le consultazioni mediche o le sessioni di formazione specialistica per i pazienti sono possibili senza dover viaggiare e senza tempi di attesa. I vantaggi per il personale dello studio sono una riduzione del contatto personale con i pazienti, ad esempio al banco di registrazione, e un’atmosfera di lavoro più tranquilla grazie alla riduzione del flusso di pazienti. Dal punto di vista del medico, un punto essenziale rimane invariato nella telemedicina sincrona: Entrambe le parti devono essere presenti allo stesso momento per il consulto medico-paziente – è ancora necessario un appuntamento fisso e il tempo richiesto per il consulto medico-paziente è invariato. Il risultato è che il consulto video riproduce i processi esistenti in un ambiente digitale, senza modificarli da parte del medico o renderli più efficienti [5].

Le offerte a tempo creano guadagni di efficienza nella pratica

Nella consultazione asincrona, i pazienti descrivono le loro preoccupazioni per iscritto. Questa telemedicina ritardata nel tempo consente lo scambio medico con i pazienti senza la necessità di essere disponibili nello stesso momento. L’anamnesi medica viene effettuata utilizzando una soluzione digitale – ad esempio, tramite un chatbot intuitivo o un modulo di anamnesi medica. In questo contesto, l’applicazione digitale chiede i fattori più importanti come i sintomi, le allergie e le malattie precedenti. Vengono prese in considerazione anche le terapie precedenti. Oltre all’anamnesi, i pazienti caricano le foto delle loro lesioni cutanee. La soluzione digitale elabora le informazioni e i documenti ottenuti e li trasmette ai medici competenti. Le parti non devono quindi occuparsi della questione contemporaneamente. I pazienti ricevono un feedback sulla loro richiesta in forma scritta nel caso di un servizio di telemedicina asincrona. La protezione avviene in conformità agli standard attuali della nuova Legge svizzera sulla protezione dei dati e del DSGVO, assicurata da fattori di autenticazione e autorizzazione adeguati. Lo specialista valutatore invia un documento personalizzato con una diagnosi e una raccomandazione terapeutica corrispondente entro un periodo di tempo predefinito. Grazie alla documentazione scritta, è possibile rivedere una raccomandazione in un secondo momento e comunicare più facilmente gli algoritmi di terapia sequenziale ai pazienti. Recenti indagini mostrano un alto livello di soddisfazione tra i pazienti che hanno utilizzato tale consulenza teledermatologica [6]. Per le persone affette da un problema cutaneo, ciò si traduce in una rapida disponibilità di informazioni e raccomandazioni comprensibili, nonché in un accesso più facile alle cure dermatologiche e in un alto grado di partecipazione [7]. In uno studio di Otten et al. L’86,6% degli intervistati ha dichiarato che la loro preoccupazione è stata chiarita dall’indagine [8].

A differenza del classico consulto video, i processi nella pratica dermatologica possono essere modificati con consulti ritardati nel tempo: Il personale medico può strutturare in modo indipendente il momento in cui i casi digitali devono essere elaborati. Grazie agli strumenti digitali disponibili, i processi e le procedure possono essere resi più efficienti – consentendo una maggiore capacità per i casi impegnativi nello studio e migliorando così direttamente l’assistenza [6]. Inoltre, la qualità dell’immagine è significativamente più alta rispetto a una videochiamata, il che contribuisce notevolmente alla qualità della diagnostica nella pratica dermatologica. Quando si scattano foto, gli smartphone sono ora in grado di offrire una qualità d’immagine accettabile anche quando l’immagine non è ben illuminata, senza distorcere l’autenticità del colore.

Diversi concetti di assistenza per la telemedicina asincrona

Nel campo della teledermatologia asincrona, cioè ritardata nel tempo, si può fare una distinzione tra modelli di piattaforma chiusa e aperta. Nei modelli chiusi, i medici dipendenti elaborano le richieste dei pazienti in modo asincrono e digitale. Questo permette di concentrare le richieste su un numero ridotto di personale specializzato.

Questo contrasta con il modello di piattaforma aperta, in cui ogni dermatologo ha la possibilità di valutare digitalmente i casi esistenti e/o nuovi. Se non è possibile rispondere a una richiesta digitale a causa di ambiguità o di una qualità insufficiente delle immagini, o se è necessaria una biopsia, il paziente viene presentato di persona presso lo studio. Questo crea un legame tra la propria pratica analogica e digitale.

I vantaggi per gli studi medici partecipanti derivano dall’aumento dell’efficienza e dalla facilità di partecipazione alla trasformazione digitale. A differenza degli approcci chiusi della telemedicina asincrona, dove pochi medici beneficiano dei casi di teledermatologia, il modello di piattaforma facilita l’accesso a tutti i partecipanti. I casi facilmente trattabili e redditizi rimangono quindi in carico ai medici di base. Al contrario, una digitalizzazione della dermatologia staccata dalle strutture assistenziali locali porta a una dicotomia: le persone con un problema cutaneo ricevono diagnosi digitali e raccomandazioni di intervento. Tuttavia, se è necessaria una presentazione in uno studio medico, sono nuovamente vincolati ai regolari tempi di attesa per un appuntamento e subiscono un’elevata perdita di informazioni, poiché il caso deve essere elaborato nuovamente da un medico.

Condizioni e requisiti generali

Gli esperti di dermatologia sono concordi nell’affermare che un trattamento teledermatologico di qualità può portare a un valore aggiunto nell’assistenza. L’uso dipende dalla possibilità di prevedere un beneficio aggiuntivo rilevante per i pazienti senza svantaggi per loro o per il personale medico. I requisiti possono essere ricavati di conseguenza. Bisogna assicurarsi in anticipo che le apparecchiature software e hardware per l’utilizzo delle procedure teledermatologiche siano disponibili e protette in termini di protezione dei dati. L’implementazione tecnica deve anche rispettare le normative sulla protezione dei dati in termini di documentazione, archiviazione e diffusione delle informazioni. Ad esempio, le e-mail non criptate e i servizi di messaggeria non soddisfano i requisiti corrispondenti. Inoltre, è necessario che tutte le persone coinvolte conoscano le specificità dei prodotti teledermatologici. Questo include non solo il personale medico, ma anche il personale di studio e i pazienti [7].

Possibili usi e aree di applicazione

L’uso della teledermatologia è vario e gli studi sono completi. Sono disponibili valutazioni scientifiche per la diagnosi, il triage, il follow-up e l’assistenza post-operatoria.

Nell’ambito del triage teledermatologico, i medici possono valutare quali casi devono essere esaminati in loco nello studio in base alla presentazione digitale e in quali casi è sufficiente una diagnosi digitale con raccomandazioni di intervento. Se lo strumento viene utilizzato in modo efficiente, si eliminano le consultazioni evitabili in loco e si liberano le capacità dello studio medico [9].

C’è anche un alto grado di concordanza nel contesto della diagnosi. Uno studio di Sondermann et al. è stato in grado di dimostrare, per esempio, che nei casi inizialmente diagnosticati teledermatologicamente, la diagnosi era concordante nel 97% dei casi quando veniva effettuata una seconda valutazione [10]. Inoltre, la diagnosi può essere fatta digitalmente per la maggior parte delle persone colpite. I dati di OnlineDoctor, leader di mercato per la teledermatologia in Svizzera, mostrano che l’85% di tutti i casi viene completato digitalmente. Questo dato è coerente con i tassi di completamento di altri fornitori di teledermatologia [8].

Ulteriori aree di applicazione della teledermatologia asincrona in un modello di piattaforma sono il follow-up delle malattie croniche, il follow-up post-operatorio e il controllo delle ferite [11]. I viaggi e i tempi di attesa vengono eliminati per i pazienti con una malattia cronica, grazie a regolari controlli teledermatologici. Il monitoraggio in questo caso è orientato alla domanda e consente quindi di intervenire più rapidamente se la terapia non ha successo o si deteriora. Dal lato del medico, si possono notare risparmi di tempo, flessibilità e incentivi economici. Anche il monitoraggio della terapia per le terapie sistemiche a lungo termine è stato valutato scientificamente e può essere rappresentato teledermatologicamente: Gli aggiustamenti della dose, le informazioni sui possibili effetti collaterali e il tempo e l’entità del successo terapeutico previsto possono essere effettuati in modo comparabile a livello digitale e analogico [6].

Stato della ricerca sull’uso dei controlli digitali del progresso

Per quanto riguarda il follow-up teledermatologico, la qualità dell’assistenza per psoriasi, acne e dermatite atopica è stata ampiamente studiata [13–15]. Gli studi controllati randomizzati dimostrano un’equivalenza. In uno studio statunitense, i malati di psoriasi e i loro medici di base hanno potuto condividere domande, immagini e altre informazioni in modo digitale con gli specialisti dermatologici. Di conseguenza, il monitoraggio digitale dei progressi è stato altrettanto efficace [13]. Disegni di studio simili mostrano gli stessi effetti per la dermatite atopica e l’acne: I pazienti hanno mostrato un risultato clinico equivalente rispetto al gruppo di controllo che ha ricevuto consulenze analogiche [15].

La teledermatologia in pratica

In Svizzera, uno studio dermatologico su quattro utilizza il prodotto OnlineDoctor per le consultazioni teledermatologiche. La piattaforma consente al personale medico specializzato di diagnosticare in modo efficiente i casi esistenti e nuovi, nel rispetto delle normative sulla protezione dei dati. A tal fine, il dermatologo si registra gratuitamente su OnlineDoctor con un testo descrittivo e una foto. Le persone affette da una malattia della pelle scelgono, tramite il sito web www.-onlinedoctor.ch, lo specialista dermatologico che deve effettuare la diagnosi. La persona interessata paga 55 franchi svizzeri per la richiesta, di cui OnlineDoctor trattiene una parte per la gestione della piattaforma. Il resto viene pagato ai dermatologi per ogni caso alla fine del mese.

Per la raccolta dei risultati, OnlineDoctor utilizza un assistente di chat interattivo che si adatta alla malattia della pelle da chiarire ed è personalizzato in base alle specificità della richiesta. L’assistente di chat guida i pazienti anche quando scattano le foto, per garantire che gli angoli di visualizzazione e l’esposizione siano ottimali.

La valutazione dei quadri clinici teledermatologici comuni viene effettuata in un massimo di 48 ore. A questo scopo, i medici hanno a disposizione moduli testuali formulati e strutturati che possono essere compresi dai non addetti ai lavori. I contenuti sono adattati alle specificità della comunicazione digitale e includono raccomandazioni terapeutiche possibili e fattibili per la persona interessata nell’ambiente domestico. Inoltre, esistono modelli di corsi sequenziali che possono essere applicati a seconda della gravità e del miglioramento dello stato patologico. Oltre alla diagnosi individuale e alle raccomandazioni terapeutiche, è possibile inviare ai pazienti ulteriori informazioni. Questo include, ad esempio, informazioni sulla prevenzione delle ricadute, sull’intensificazione della terapia e sulle applicazioni complesse degli agenti terapeutici. Ogni dermatologo ha accesso a un archivio personale tramite OnlineDoctor, in cui sono documentate tutte le fasi del lavoro. In questo modo, si può fare riferimento alle richieste precedenti in caso di domande. Se necessario, può essere offerto un appuntamento di presentazione fisica presso lo studio.

Applicazione nella pratica quotidiana

Sulla base di un sondaggio condotto su 30 utenti medici, ognuno dei quali ha diagnosticato digitalmente almeno 30 casi al mese, si possono ricavare i risultati della pratica quotidiana. Solo l’1% dei casi manca di ulteriori informazioni e rende necessario ricontattare il paziente via e-mail, telefono o SMS. L’utilizzo di moduli di testo esistenti è possibile nel 75% dei casi, per cui è necessario apportare solo piccole modifiche al testo. Solo al 15 percento dei pazienti viene raccomandata una visita fisica allo studio dopo la consultazione digitale, ad esempio per eseguire una biopsia o un esame dermatoscopico.

Integrazione pratica nella prassi quotidiana

Nel senso di un approccio cosiddetto digital-first, lo strumento OnlineDoctor consente a uno studio dermatologico di fare ampio uso della teledermatologia. I pazienti possono mantenere i loro appuntamenti come consultazioni digitali, se questo ha senso dal punto di vista medico ed è desiderato dal paziente. Il team dello studio decide quali casi nuovi ed esistenti sono adatti all’elaborazione digitale in base alla domanda. In questo modo, l’esperienza medica in loco può essere combinata con una rapida diagnostica digitale. L’assistenza personale può essere combinata in modo efficiente e personalizzato con l’assistenza digitale. Il personale medico gestisce così attivamente il flusso dei pazienti, può offrire una diagnosi e un’assistenza medica più rapida nei casi poco chiari e processare i casi più velocemente.

Aumento del carico di lavoro e maggiore libertà di tempo grazie al digital-first.

Il Dr. Paul Scheidegger, co-fondatore di OnlineDoctor e dermatologo con un proprio studio a Brugg, ha strutturato le sue attività in linea con questo approccio digital-first e può così utilizzare le risorse umane nel miglior modo possibile a beneficio dei suoi pazienti.

Il driver centrale è la gestione attiva del collettivo di pazienti dal punto di vista dello studio. Il cosiddetto check-in intelligente consente di decidere in modo efficiente quali casi devono essere visitati in loco in termini di triage. La base è una comunicazione completa dell’offerta da parte di tutto il personale dello studio: a tal fine, il personale dello studio ha partecipato ai corsi di formazione MPA di OnlineDoctor. Tramite il link alla teledermatologia sul sito web e per telefono, il team informa in modo proattivo e completo sulla possibilità di una consultazione digitale in termini di triage digitale. Ci sono anche collegamenti alla teledermatologia sul profilo Google dello studio. Per i colloqui telefonici con i pazienti, è disponibile un questionario per il personale dello studio, che lo utilizza per decidere quali casi possono essere trattati teledermatologicamente. Questa formazione aumenta in modo massiccio l’efficienza dello studio e consente un’elevata qualità nella comunicazione diretta con il paziente. Per i pazienti esistenti che si recano presso lo studio, c’è anche del materiale informativo facilmente comprensibile sotto forma di opuscoli, volantini e biglietti da visita. In questo modo, non solo i casi acuti ma anche i pazienti con malattie croniche possono beneficiare del servizio di teledermatologia dello studio. Il Dr. Scheidegger e il suo staff discutono individualmente se, ad esempio, una consultazione digitale è adatta e desiderata dal paziente per un appuntamento di controllo o di follow-up. L’implementazione coerente della strategia digital-first consente al Dr. Scheidegger di utilizzare le proprie competenze mediche nel miglior modo possibile, a beneficio degli interessati. In questo modo, definisce attivamente, in termini di specializzazione medica, quali pazienti desidera trattare nello studio in loco. I guadagni di efficienza gli hanno anche permesso di assumere altro personale medico e di ridurre significativamente i tempi di attesa dei pazienti. L’accesso rapido e comodo all’assistenza medica ha anche aumentato in modo significativo la soddisfazione delle persone trattate nel suo studio dall’introduzione del servizio di teledermatologia.

Messaggi da portare a casa

• La dermatologia è predestinata all’applicazione delle tecnologie telemediche, grazie alla sua diagnostica basata sulla morfologia-immagine.
• Un trattamento teledermatologico di qualità garantita può portare a un valore aggiunto nell’assistenza.
• A differenza del classico consulto video, i consulti spostati nel tempo ottimizzano i processi nello studio dermatologico.
• L’uso della teledermatologia è vario e gli studi sono completi. Sono disponibili valutazioni scientifiche per la diagnosi, il triage, il follow-up e l’assistenza post-operatoria.
• L’assistenza personale dei pazienti può essere combinata in modo efficiente e personalizzato con l’assistenza digitale attraverso l’uso della teledermatologia. Il personale medico gestisce così attivamente il flusso dei pazienti, può offrire una diagnosi e un’assistenza medica più rapida nei casi poco chiari e processare i casi più velocemente.

Letteratura:

1. von Gossler C, Klauser C: La telemedicina in Svizzera – l’esempio di Medgate. Dtsch Med Wochenschr 2017; 142(05): 334-339; doi: 10.1055/s-0042-111357.
2. Maltagliati-Holzner P: Teledermatologia in Svizzera. Esempi di applicazione per il trattamento di problemi dermatologici basati su un centro telemedico. Dermatologo 2019; 70: 329-334; doi: 10.1007/s00105-019-4401-0.
3. Società Svizzera di Dermatologia e Venereologia. Position Paper Telemedicina: Dermatologi sulla telemedicina. October 2021; www.derma.ch/dam/jcr:d6f86c98-f3fa-4e36-9e66-7863425c4cbd/211020_Positionspapier_Telemedizin-2.pdf (retrieved 04.03.2022).
4. Associazione Medica Federale. Metodi di telemedicina nell’assistenza ai pazienti – localizzazione concettuale. Su Internet: www.bundesaerztekammer.de: www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Telemedizin_Telematik/Telemedizin/Telemedizinische_Methoden_in_der_Patientenversorgung_Begriffliche_Verortung.pdf (al 26.11.2021).
5. Brinker T, Hekler A, von Kalle C: Teledermatologia: Confronto tra Store-and-Forward e videoconferenza interattiva dal vivo. JMIR 2018; 11871; doi: 10.2196/11871.
6. Reinders P, Otten M, Augustin M, et al: Campi di applicazione della teledermatologia. Dermatologo 2021; doi: 10.1007/s00105-021-04917-y.
7. Augustin M, Wimmer J, Biedermann T, et al: Praxis der Teledermatologie. Linea guida dei dermatologi di lingua tedesca. J Dtsch Dermatol Ges 2018 Jul; 16 Suppl 5: 6-57; doi: 10.1111/ddg.13512.
8. Otten M, Greis C, Reich K: Valutazione di un’applicazione teledermatologica store-and-forward in Germania – prospettiva dei pazienti. J Dtsch Dermatol Ges 2021 Oct: 109; doi: 10.3205/21dkvf276.
9. Zakaria A, et al: Il sistema di triage teledermatologico può ridurre i costi. JAMA Dermatol 2020; doi: 10.1001/jamadermatol.2020.4066.
10. Sondermann W, von Kalle C, Utikal JS, et al: Valutazione scientifica esterna della prima app di teledermatologia senza contatto diretto con il paziente in Germania (“Online Hautarzt – AppDoc”). Hautarzt 2020; 71(11): 887-897.
11. Berndt R, Preik P, Takenga C: TeleDermatologia. Soluzione pratica di teledermatologia mSkin®. Der Hautarzt 2019(5); doi: 10.1007/s00105-019-4375-y.
12. Armstrong AW, Johnson MA, Lin S, et al: Assistenza online centrata sul paziente e ad accesso diretto per la gestione della dermatite atopica: uno studio clinico randomizzato. JAMA Dermatol 2015; 151(2): 154-160; doi: 10.1001/jamadermatol.2014.2299.
13. Armstrong AW, Ford AR, Chambers CJ, et al: Assistenza online rispetto all’assistenza di persona per migliorare la qualità di vita nella psoriasi: uno studio di equivalenza controllato e randomizzato 24 novembre 2018; doi: 10.1016/j.jid.2018.09.039.
14. Frühauf J, Kröck S, Quehenberger F, et al: La teledermatologia mobile che aiuta i pazienti a controllare l’acne ad alto rischio: uno studio controllato randomizzato. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29(5): 919-924; doi: 10.1111/jdv.12723.

PRATICA DERMATOLOGICA 2022; 32(2): 14-18